辅导员及 系意见
签名：年月日
教务处意见
签签名：年月日
学号
实习单位名称单位电话Biblioteka 实习单位地址学生电话
家长姓名、电话
学生QQ
申请原因及承诺
申请原因：
已联系好顶岗实习单位并能给本人提供与专业相关的顶岗实习岗位。
个人承诺：
1、严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关顶岗实习的管理制度；
2、按学院统一安排返校参加毕业前各项活动；
3、保证按时完成各项教学要求，按时完成毕业设计，实习结束时提交《学生顶岗实习鉴定表》；
4、因实习需要在外住宿，将特别注意个人人身财产安全，预防意外事故发生。
学生签名：年月日
家长意见
同意子女自行联系单位实习（可与辅导员电话确认）。
家长签名：年月日
实习单位
接收意见
我单位同意接收该同学自 至 在部门从事 工作。负责该同学在工作时间内的人身安全，以及思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
单位负责人签名（单位盖章）：年月日
实习单位指导教师评语（工作态度、专业能力等）
签字：年月日
实习单位意见
实习成绩：
签字（单位盖章）:年月日
综合
成绩
签字：年月日
注：1、实习成绩分优、良、中、及格、不及格五级，由实习单位评定填写。
2、综合成绩由系结合学生的实习成绩进行全面考核评定。
成都艺术职业学院
学生申请自行联系顶岗实习单位审批表
姓名
班级