感染日期：年月日
感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃肠道4、泌尿道5、手术切口（浅）
6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关11、菌血症
12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）
感染有关因素调差：手术日期：年月日
ICU：1、是 2、否手术时间：小时分钟
医院感染病例登记表
登记日期：年月日调查者：
病历号：入院日期：年月日
姓 名：入院诊断：1、
性 别： 1、男 2、女 2、
年 龄：3、
愈后：1、治愈 2、好转
3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关
科室： 内一科 内二科 儿 科 外一科 外二科
外三科 外四科 妇产科 传染科
ICU科别：手术名称：
泌尿道插管：1、是 2、否麻醉类型：1）全麻 2）非全麻
动静脉插管：1、是 2、否伤口类型：1）Ⅰ2）Ⅱ 3）Ⅲ
机械 通气：1、是 2、否急症手术：1）是 2）否
手术医生：
病原学检查：1、是、培养3、血清学
药敏试验：1、是2、否
病原体名称
青霉素G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四环素
S
M
Z
林可霉素
氯霉素
注意：敏感记为1耐药记为2未作为空格