水源周围30米内污染
有□无□
提供饮水方式
式开水□；桶装水□；其他分质供水□；其他□
年度水质检测
次/年无□
水质检测报告
合格□不合格□
四、教学环境、生活设施
教室总数（间）
学生宿舍（间）
教室人均面积（小学≥，中学 Nhomakorabea）达到□；未达间
窗户采用无色透明玻璃
达到□；
未达间
教室墙面和顶棚为白色或浅色
达到□；未达间
男女生宿舍分区或分单元设置
是□否□
住宿学生一人一床
达到□；未达间
学生宿舍设有厕所、盥洗设施
是□否□
五、健康管理
设立卫生室（校医院）
是□否□
配备卫生专业人员
名；无□
开设健康教育课
是□否□
设立保健室
是□否□
配备专兼职保健教师
名；无□
卫生应急预案
有□无□
建立学生健康档案
是□否□
参加年度体检学生数
名；无□
院传染病疫情报告人
有□无□
经济类型代码
行政区划代码
法定代表人或负责人
身份证号码
教职员工数
卫生负责人
联系电话
住宿学生总数
学生总数
男生数
女生数
二、校内辅助设施数
学生集体食堂
洗浴场所
游泳场馆
体育馆
图书馆（阅览室）
学生厕所（蹲位）
三、饮用水
供水方式
市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（标注）□
二次供水
水箱：个；加盖加锁：是□否□；水箱设施定期清洗消毒记录：有□无□
学校基本信息登记表
学校基本信息登记表
报告单位（公章）：报告人：报告日期：年月日
一、基本情况
学校名称（注册全称）
学校地址
学校类别
1.初等教育□；2.中等教育□；3.高等教育□；4.其他（指中、小学一体化办学等综合性学校）□
办学性质
1.公办□；2.民办□；3.其他（指港、澳、台和外资办学）□
组织机构代码