3、“前5个月收入”栏填写：申请城市居民最低生活保障待遇时，前5个月的收入合计
4、出具证明的单位应根据《河南省〈城市居民最低生活保障条例〉实施办法》第9条第2款规定如实填写，出具虚假证明的，将承担有关法律责任。
申请城市居民最低生活保障待遇人员收入证明
年月日
经办人
联系电话
居住地
居委会
或委托
经办机
构证明
该同志在我处前5个月共领取等收入元，本月领取
等收入元，情况属实，特此证明。
负责人签字：单位：（盖章）
年月日
经办人
联系电话
填
表
说
明
1、“人员类别”栏填ห้องสมุดไป่ตู้：在职、下岗、失业、离退休、三无、学生、其他
2、“单位性质”栏填写：中直国有、省属国有、地市属国有、县区国有、省属国有、城市属集体、地市属集体、县区属集体、街道属集体、其他
姓名
性别
出生日期
身份证号码
人员类别
单位性质
工作单位
户籍地址
居住地址
收入情况
（元）
其中
工资
奖金
赡养费
扶养费或
抚养费
租金或
其他经
营收入
其他
合计
前5个月
收入
当月收入
单位劳资
（人事）
或再就业
服务中心
或失业保
险经办机
构证明
该同志在我处前5个月共领取等收入元，本月领取
等收入元，情况属实，特此证明。
负责人签字：单位：（盖章）