ACS 患者双抗和抗凝治疗先救治后收费流程图(1.39)胸痛患者入院询问相关病史，快速评估生命体征，并于10 分钟内完成首份心电图，高度怀疑ACS采血，完善心脏标服用阿司匹林300mg+氯吡格雷记物等相关检查300mg/；必要时静脉注射普通肝素60-80 U/kg缴费或胸痛中心进一步诊治心脏标志物阳性、心电图异常如为UA/NSTEMI 如为STEMI转相关科室进一步诊疗进入STEMI 治疗流程缴费无线传输远程会诊的胸痛诊疗响应机制流程图（ 1.43）医院急救120 胸痛患者基层乡镇卫生院胸痛患者检测生命体征，完成首份12/18 导联心电图检查微信交流群上传数据电话通知胸痛中心医师查收心电图生命体征是否平稳就地抢救否是心内科医师完成院前诊断确认STEMI1、检测并维持生命体征2、院前口服药物：阿司匹林+氯吡格雷3、吸氧，硝酸甘油含服或静脉（保证血压前提下），必要时吗啡镇静止痛是否判断FMC2B 时间＜120min知情同意启动转诊知情同意并溶栓治疗并与胸痛中心联系联系胸痛中心启动导管室是否溶栓是否成功？择期CAG 补救PCI急性胸痛患者相关科室支持与会诊流程（ 1.46）胸痛患者急诊医师接诊确诊否是请相关科室（呼吸科、消化科、皮转入相关科室肤科）会诊10min内必须到达是确诊否组织全院胸痛相关科室会诊急性胸痛分诊流程图（ 2.10）急诊科急救人员询问确定是否为胸痛患者快速评估病情危重情况和生命体征：5min完成A气道通畅情况B呼吸情况C循环情况否生命体征是否平稳是急诊科急救人员完成12/18导联心电图10min完成检查高危低危中危急诊科抢救室胸痛候诊室胸痛中心明确就地抢救或观察室病因，快速诊疗可直接PCI急诊科分诊启动导管室相关科室急性胸痛鉴别诊断流程图（ 2.12上墙）胸痛患者立即进行全面体格、化验检查并在10min 内完成12/18 导联心电图心电图提示心电图无明心电图提示STEMI NSTEMI 和UA 显动态改变立即启动立即启动STEMI 诊治NSTEMI/UA流程诊治流程临床诊断尚不撕裂样胸痛或腹痛伴胸痛症状伴顽症状及胸症状体征提示心包明确难以控制的高血压固低氧血症片提示张力性气胸填塞，心电图无变化提示主动脉夹层提示肺栓塞肌钙蛋白收治普外科进一步治疗超声心动图提示心包积液阳性1.降压止痛等对症治疗2.主动脉CTA 检查肺动脉CTA 检查收入心内科必要时转院阴性必要时转上级医院手术治疗溶栓或抗凝治疗请皮肤科、消化科、普外科等相关科室会诊必要时转上级医院ACS 患者诊治总流程图（ 2.18)自行进入急诊患者呼叫120 急救中心网络医院ACS 患者NSTEMI/UA STEMI阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛阿司匹林+氯吡格雷建立静脉通路，吸氧建立静脉通路，吸氧，心电监测，检测生命体征收入心内科呼叫心内科会诊再次评估病情不平稳就地抢救生命体征是否平稳？平稳STEMI 诊治流程STEMI再灌注治疗策略总流程图（ 2.20）STEMI 症状120 急救系统自行来院基层医院120min 内可行转运至PCI医服用阿司匹林+氯吡格雷院有急诊PCI 能力医院立即转运至PCI 医院导管室，就急诊PCI 手术诊-转出时间＜30min服用阿司匹林+氯吡格雷是否补救性PCI手术失败成功溶栓成功？立即溶栓D-to-N ＜30minFMC 后3~24h CAG 根据需要行延迟PCI溶栓操作流程图（ 2.24 ）胸痛发作自行就诊急救车转运FMC10min 内完成12/18 导联心电图确诊STEMI 诊断20min 内完成即刻血液联项检查：基础治疗：核心治疗：凝血项、血常规合适体位/心理疏导即刻肝素化抗凝心肌坏死标志物心电监护/除颤准备双联抗血小板聚集血气分析、血钾吸氧/镇静/止痛/硝酸甘油防治恶性心律失常BNP β受体阻滞剂+补钾判断FMC 到直接PCI 预计时间30min 内完成判断溶栓指标120min 内完成溶栓治疗直接PCICAG/PCI心内科或ICU胸痛患者溶栓后转运方案及转运机制流程图（ 2.26 ）胸痛患者溶栓后IRA 仍处于闭塞状态，我院不能直接PCI，转上级医院行补救性PCI心内科电话联系PCI 医院，并微信传输心电图呼叫120，并准备氧气、指脉氧、简易呼吸器，便捷式监护仪或呼吸机途中发生心脏骤停到达PCI 医院急诊科立即心肺复苏，并转就近医院进行抢救生命体征平稳不平稳直接进导管室急诊科就地抢救STEMI双向转诊流程图(2.27)接诊无法处理的高危胸痛患者清苑区人民医院征得患者同意后胸痛中心医师向患者交代转诊注意事项我院心内科医师与保定省医院/保定一中心值班医师联系，告知对方做好接诊安排保定市省医院/保定一中心接诊为高危胸痛患者开通绿色通道进行救治安排患者住院治疗患者病情平稳，与我院联系后转回我院进行康复治疗与保定省医院/保定一中心提供康复治疗相关建议与保定省医院/ 一中心远程会诊、转诊机制流程图（ 2.28 ）高危STEMI 患者同意溶栓并签署知情同意书同意急诊PCI于我院进行溶栓治疗远程传输病历资料请保定省医院/一中心会诊成功不成功我院心内科/ICU交待病情并由医护人员护送转运至病房继续治疗同意转诊省医院/一中心行PCI 医院与省医院/一中心医护人员交接后返回附微信传输图片STEMI患者转PCI医院绕行急诊直达导管室流程图（ 2.29）急性胸痛患者120 救护车到达现场10分钟内进行12/18导联心电图检查胸痛中心远程微信会诊确诊STEMI服用阿司匹林+氯吡格雷我院不能直接行PCI，且预计120min内可到达PCI医院心内科电话联系PCI 医院，启动导管室救护车直接转运至导管室急诊PCI一键启动转诊医院导管室流程图（ 2.30）院前急救ACS 患者急诊室ACS 患者急诊医师或基层医院评估，并上传心电图急诊医师评估，并上传心电图我院心内科我院心内科会诊或远程会诊远程会诊如确诊STEMI 患者，立即启动双联抗血小板联系保定省医院/一中心介入人员到位保定省医院心内科电话：5983851或5983821 保定一中心心内科电话：导管室可用状态器械准备完善反馈给我院心内科病人直接转运至省医院/一中心导管室直接PCI经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊流程图（2.33）急性胸痛拨打120，救护车出车10分钟内进行12/18导胸痛中心远程微信会联心电图检查诊确诊STEMI120转运途中服用阿司匹林+氯吡格病情评估及沟通雷获取病案号救护车直接转运至导管室启动导管室急诊PCI自行来院STEMI患者急诊直达导管室流程图（ 2.34）急性胸痛患者自行到达医院急诊科请心内科值班医师会诊10分钟内完成12/18 导联心电图检查确诊STEMI 服用阿司匹林+氯吡格启动导管室雷直接转运至导管室急诊PCISTEMI 患者先救治后收费流程图(2.35)胸痛患者入院急诊科接诊心电图检查采血胸痛中心会诊缴费或胸痛中心进一步诊治如为STEMI签署同意后溶栓或介入家属可及时缴费家属需延迟缴费家属办理住院手续、缴费值班医师启动绿色通道同时治疗本院导管室PPCI 治疗一键启动流程图（ 2.37 ）急诊医师/120医师/基层医院医师接诊胸痛患者心内科会诊/ 远程会诊明确STEMI，心内科电话：8092576胸痛中心一键启动介入医师放射医师导管室护士人员到位通知急诊、120 医师或基层医院医师送病人直达导管室直接PCI导管室启动流程图(2.38)EMS 行心电图检查示STEMI 外院已明确STEMI，可转诊至我院院前传输心电图，拨EMS 拨打心内科急诊电话：将患者直接8092576 ，通知心内科有打心内科急诊电话：转入导管室8092576，心内科会STEMI 患者，院前传输心电（网络医院）诊医师确认后将患图，建立静脉通道，等心内科者直接转入导管室医师确认后将患者直接转入导管室心内科医生接报后一键启动导管确认已通知是心内科医师接报后一键确认已通知是导管室人员到达，在30 分钟内准备启动导管室缩短导管室启动时间的改进措施1、院前急救人员、急诊科人员可以启动导管室；2、急诊PCI 优先使用导管室；3、加强人才培养，已派出两名医师到三甲医院进修学习心血管介入治疗手术。

NSTEMI/UA患者初步评估及再次评估流程图（ 2.40）持续胸痛＞20min有冠心病危险因素诊断为ACS10min内完成12/18ECG20min 内完成TnIECG、TnI 阴性E CG：ST 段下移/T 波倒置TnI：阳性留观室留观确诊NSTEMI/UA 无胸痛发作，3h、6h 复查ECG 和TnI收入心内科反复胸痛发作，每15-30min 复查ECG按NSTEMI/UA 流程处理无胸痛发作胸痛反复发作ECG 正常、TnI 阴性ECG 异常、TnI 阳性Grace危险分层评留观＞12h 后查冠脉分CTA 或运动平板实验低危中/高危阴性阳性心内科病房留观72h出院随访极高危NSTEMI/UA诊治流程图（ 2.41+上墙）极高危NSTEMI/UA进入急诊制动、吸氧、生命体征监护，适当必需的治疗3.阿司匹林肠溶片+氯吡格雷4.硝酸甘油5.吗啡6.低分子肝素7.β受体阻滞剂8.他汀类药物极高危中、高危低危120min 紧急PCI 急诊留观72h心内科会诊准备床位我院可直接行PCI 我院不能直接行PCI，预计120min可到达PCI 医院转运前准备：稳定生命体征合适的转运工具便携式监护仪负责医师负责进行评估心内科会诊，通知导转运人员准备电梯医务人员陪同管室准备电话联系PCI 医院，并微信传输心电图收入心内科或ICU 直达导管室急诊PCI途中发生心脏骤停立即心肺复苏，并转就近医院进行抢救到达PCI 医院急诊科高危24h内中危72h内完成PCI生命体征不平稳平稳急诊科就地抢救直接进导管室NSTEMI/UA患者转变为STEMI后续治疗流程图（ 2.42）初次判断为NSTEMI/UA1、持续心电监测2、每隔2 小时心脏标志物检测3、患者胸痛症状持续不缓解或加重时立即心电图检查心电图示ST 段上抬或新发CLBBB诊断STEMI，一键启动导管室家属沟通病情能否进行急诊PCI 手术否是我院可行PCI 手术完善溶栓准备我院不能直接行PCI，且预计120min 直接送导管室内可到达PCI 医院失败电话沟通30min 内溶栓或启动导管室成功FMC 后3~24h CAG 据需要行延迟PCI 补救性PCI直接送导管室急诊PCI低危胸痛患者诊治流程图（ 2.46）低危胸痛10 分钟内完成心电图、20 分任一结果异常按照ACS 流程钟内完成心脏标志物检查两者均正常胸痛中心或远程观察观察到胸痛发作后12h 或入院6h没有复发胸痛，重复心胸痛复发伴心电图异常或心电图和心脏标志物阴性脏标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或冠脉CTA 中/高危收入心内科阳性低危阴性出院、宣教、社区随访药物治疗，门诊随诊ACS双向转诊流程图(2.47)接诊无法处理的高危胸痛患者清苑区人民医院征得患者同意后胸痛中心医师向患者交代转诊注意事项我院心内科医师与保定省医院/保定一中心值班医师联系，告知对方做好接诊安排保定市省医院/保定一中心接诊为高危胸痛患者开通绿色通道进行救治安排患者住院治疗患者病情平稳，与我院联系后转回我院进行康复治疗与保定省医院/保定一中心提供康复治疗相关建议急性胸痛诊断及鉴别诊断流程图（ 2.48）胸痛患者10min 内完成12/18 导联心电图和心肌标志物检查是否濒死急诊医师询问病史、体格检查、综合判断心肺复苏非心源性胸痛ACS 可能进入胸痛中心，立即口服阿司匹林及氯吡格雷(有禁忌症除外）观察到胸痛发作10-12 小时或入院后 6 小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛，重复18 导联心电图检查（间隔30 分钟）和心肌标志物检查（ 4 小时、8小时，症状发作 6 小时内生化标志物阴性者在症状发作小时后再次检测）阴性8~12 6~8h 复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确认ACSST 段抬高/ 新发ST 段下移或T 波倒心脏负荷试验或CTA，中危重患者出院前，LBBB ，确诊STEMI 置确诊UA/NSTEMI 低危重患者出院后72h内按STEMI 负荷试验阴性或CTA 阴性负荷试验阳性或CTA 阳性流程处理低危出院，提醒患者注意观察症状，门诊随访30 天中危或高危再发胸痛，重新评估收入院，由心内科医生决定进一步治疗危及生命的胸痛（心率＞110 次/份，血压＜90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）胸痛中心观否察6~8h高血压伴休克体征，持顽固性低呼吸困难，症状体征呼吸系统疾病：胸膜炎、肺炎续撕裂样胸痛，两上肢氧血症，低一侧肺呼吸提示心包等血压相差20mmHg 以血压，晕填塞，心音减弱或消骨骼系统疾病：肋软骨彦、脊上，心电图无变化，提厥，提示肺失，胸片提电图无变髓疾病示主动脉夹层栓塞示气胸化胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿是是是是主动脉CTA，心脏彩超筛查和/或MRI 检心脏超声筛查，肺动脉CTA胸腔闭式引流术超声心动图提示心包积液孔等精神障碍：惊恐发作病毒感染：带状疱疹降压、控制心率，抗凝、评估、溶栓收入院转院出院必要时转院手术指征，必要时转院低危ACS 及不明原因胸痛患者评估流程图（ 2.49) 静止心电图检查怀疑ACS 症状首次抗心绞痛治疗的反应Grace评分低风险评估15min 后或症状复发恶化时重复心电图检查，首次TnI再次评估胸痛发病12h或入院6h6-12h 复查心肌标志物及心电图，再次行Grace评分及抗心绞痛治疗的反应TnI/T 阴性或TnI/T 阳性或Grace低危Grace高危检查评估心内科医师进一步评估决定是否住院治疗病人是否可行走是否不正常运动心电图冠脉CTA正常门诊随访非心源性胸痛后续处理流程图(2.50)非心源性胸痛明确诊断不明确诊断转至相关科室胸痛中心胸痛中心诊治多科室会诊转至相关科室院内其他科室患者发生ACS的救治流程图（ 2.54）院内发生ACS否生命体征是CPR 否平稳是患者所在科室10 分钟内进行12/18 导联心电图检查；请心内科会诊心内科医生诊断判断STEMI 判断NSTEMI/UA 进入STEMI 流程进入NSTEMI/UA 流程急性主动脉夹层诊治流程图（ 2.59）可疑主动脉夹层心电图检查正常血化验指标彩超确诊主动脉CTA 检查确诊病情允许入住心内科或转院，濒危患者转我院ICU未确诊胸痛中心组织会诊肺栓塞诊治流程图（ 2.60）可疑肺栓塞心电图、血气、D-二聚体检查心电图正常血气正常D-二聚体正常CTA检查CTA检查CTA检查异常转诊或确诊胸痛中心诊治急性肺动脉栓塞患者转诊流程图（ 2.62）高危因素+可疑症状、体征心电图、胸片、超声心动图、血气分析D-二聚体（500mg/l）、下肢血管检查常规胸部CT 检查异常则高度怀疑肺动脉CTA正常则排除诊断异常确诊肺栓塞血流动力学不稳定血流动力学稳定抗凝等对症治疗转我院ICU，待病情允许转上级医院；必要时转上级医院家属要求转院，签署转院风险知情同意书流程改进流程图（ 5.11）制定初始流程图并执行1、总结流程实际运行情况，发现问题2、根据监控指标的变化找出流程问题3、通过典型病例分析会找出流程问题4、通过流程执行人反馈意见找出流程问题5、分析现有流程缺陷制定改进措施制定新流程执行新流程。