创建慢病防控示范区实施方案
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。

根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病示范区各项目标务的圆满完成，特制定本慢病防控实施方案：一、加强领导，明确责任
首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效果。

同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。

我中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢性病防治领导小组。

二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到 70%以上；自我血压水平知晓率达到 70％，自我血糖水平知晓率达到 30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；人均每日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成年人的比例达到 35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的 60%；干预人群重点癌症早诊率不低于 50%。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于 35%和 30%。

5、慢性病控制率：
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

三、工作步骤（一）慢性病的防治本辖区现有常住人口 36267 人，建立居民健康档案 26210人，筛查出高血压病 1896人，糖尿病878 人，重性精神病 34 人。

对筛查出高血压、糖尿病、重性精神病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质量的能力,提高各项慢病知识知晓率。

（二）慢性非传染性疾病的监测建立和完善慢性病监测系统。

逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。

建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。

（三）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。

落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。

建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。

强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。

针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

（一）建立完善工作机制。

根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。

（二）经费保障。

安排专项经费。

保障慢性病防控工作长久可持续发展。

（三）政策保障。

支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。

完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

东阳镇中心卫生院
2018.1.10.
创建慢病防控示范区实施方案
东
阳
镇
中
心
卫
生
院
2018年。