肺结核患者关怀
九项任务
基本公共卫生服务项目—结核病防治
乡镇卫生院（社区卫 生服务中心）9项 村卫生室（社区卫生 服务站） 7项
基本公共卫生服务项目—结核病防治
工作一
患者的健康管理
重点工作之一：签约服务
基本公共卫生服务项目—结核病防治
▫ 签约服务率
定义：肺结核病患者中进行责任医师团队签约服务的比例。 公式：
基本公共卫生服务项目—结核病防治
资料体现:签约服务--协议书
入户访视时填写的资料3：肺结核患者责任医师团队签约服务协议书
本协议书由县级负责印制。
本协议书一式两份，乡镇卫生院 和患者各持一份。疗程结束时， 村医收回患者手持协议存档。
乡镇、患者签名在第一次入户随访“三见面” 时完成；疾控中心签名可提前签好，交给医 院发放；定点医院在发放时签名。
2、有不良反应，或并发症、病情加重引起未按时服药---通知上
级医生、转诊
3、其他原因引起的未按时服药—强化健康教育，变更管理方式
结案评估
乡镇协助村医在患者停止治疗 患者停止抗结核治疗后，要对
后进行结案评估
其进行结案评估
规范管理--第一次入户
基本公共卫生服务项目—结核病防治
• 第一次入户访视内容，实行签约服务
接到上级通知，72小时内落实 “三见面”
落实督导服药人员（家庭成员或村医）
对督导员及患者进行培训（药品种类、服药方法、不良反应及观 察、处理，服药卡填写,随访要求等） 家庭密切接触者可疑症状者筛查（可疑症状者推荐到定点医院进 一步检查）
家庭感染控制指导（痰液处理，咳嗽礼仪，通风换气，晾晒）
告知患者下次随访时间和要求（随访要带管理本，痰标本，发给 痰盒，空腹），发生跨区域流动要打招呼。
肺结核患者治疗管理本
查看服药记录，核对剩余药品， 判定漏服情况，分析漏服原因， 对因进行处置，强化服药依从。
基本公共卫生 结核病患者健康管理服务项目
西安市疾控中心 王艳飞
政策依据 2017年17号文和139号文
防治
工作职责
患者健康管理 追踪转诊未到位患者 推荐转诊可疑者 公众面对面健康教育 中断治疗患者追踪 乡村医生业务培训
乡镇对村级督导 结核病工作档案管理
健康教育，心理支持，鼓励信心
2日内跟踪病人随访到位情况
规范建立、留存病人管理档案（真实、完整、清晰、可查）
基本公共卫生服务项目—结核病防治
资料体现:规范管理--日常随访管理
日常访视时填写的资料1：肺结核患者随访记录本
规范管理--日常随访管理
基本公共卫生服务项目—结核病防治
日常访视时填写的资料2：肺结核患者治疗管理本
资料体现:规范管理--第一次入户
入户访视时填写的资料2：肺结核患者治疗管理本
肺结核患者治疗管理本
教会督导员正确填写服药记录表
陕西省卫生和计划生育委员会监制 陕西省结核病防治研究所印发
告知患者下次随访
乡村两级访视记录
规范管理--日常随访管理
基本公共卫生服务项目—结核病防治
• 督导服药和日常随访管理频次要求
规范管理--日常随访管理
基本公共卫生服务项目—结核病防治
日常随访管理
提前预约日期三天督促患者随访，提供痰盒
见面访视（有无危机情况，有无不良反应，服药依从情况， 随访检查情况，回答患者疑问，交代注意事项） 家庭密切接触者可疑症状者筛查（可疑症状者推荐到定点医 院进一步检查） 家庭感染控制指导（痰液84处理，咳嗽礼仪，通风换气，晾 晒） 告知患者下次随访时间和要求（随访要带管理本，痰标本， 发给痰盒，空腹），发生跨区域流动要打招呼。
病人类型
乡镇访视频率
村级访视频率
强化期
继续期
强化期
继续期
（每半月1次） （每月1次） （每周1次） （每月1次）
初治患者
4次
4次
8次/DOT
4次/DOT
复治患者
4次
6次
8次/DOT
6次/DOT
结胸
每月1次（共12次）
每月1次（共12次）
耐药
每月1次（共12次）
免费注射服务，DOT
注：DOT由医务人员保存药品和管理本；耐药患者必须DOT。
政策宣传，健康教育，心理支持，鼓励信心
三见面的同时，实行签约服务，若72小时内未访视到患者,向县区 疾控中心反馈.
基本公共卫生服务项目—结核病防治
资料体现:规范管理--第一次入户
入户访视时填写的资料1：结核病患者随访记录本
乡村两级各持一本，在面对面访视 患者时填写
基本公共卫生服务项目—结核病防治
基本公共卫生服务项目—结核病防治
患者健康管理重点工作之二：规范管理
• 国考-规范管理率（控制率）
▫ 考核方法
▫ 定义：指基层医疗卫生机构规范管理的肺结核患者数，占应 管理肺结核患者数的比例
▫ 公式：
规范管理
基本公共卫生服务项目—结核病防治
• 什么是肺结核病患者的规范管理？
是指对需管理的患者进行了首次入户，并具有第一次入户随访记录， 同时在患者治疗期间按要求频次随访，并做好相应的随访记录。
基层医疗机 构
•接到上级管理通知后，3日内进行“三见面”第一次入户随访，并完成协议书乡镇医生、村医签名 •乡镇收回1份协议书，患者留存一份。 •按照我省基本公共卫生结核病健康管理服务项目实施及考核方（2017版）要求，落实日常规范随访管 理
疗程结束
•完成疗程或终止治疗或转出本地 •收回《治疗管理本》（可由患者最后一次随访带给结核门诊医生，存档到病案中） •收回患者手持《签约协议书》，村医存档。
任务 第一次入户随 访 随访管理
分类干预
乡镇卫生院
村卫生室
（1）72小时内访视患者，落实乡镇、村、患者“三见面”。填
写第一次入户随访记录表和病人管理本。
定期访视患者，填写随访记录 表
（1）非医务人员管理：定期访 视，填写随访记录表 （2）医务人员DOT
1、无药物不良反应，或并发症、病情无加重---继续治疗
注释：
1.签约：指完成服务协议签署， 2.服务：按照服务协议提供服务，包括有偿服务和无偿服 务。
签约服务--流程
基本公共卫生服务项目—结核病防治
• 肺结核患者签约服务流程
▫ 普通肺结核患者
定点医院
•发放《肺结核患者管理本》 •介绍签约的意义、医患双方的责任、权利与义务
•签约并发放《签约协议书》一式两份。（CDC将预先签章的协议书放到结核门诊） •当面落实乡镇管理医生，并于24小时内“书面通知”乡镇管理医生。