年 月 日
备注：
1、用人单位代为领取的，此表需加盖单位公章。
2、申请补（换）证的，填写回执加盖受理章后交申领人，申领人需凭回执领取补（换）证。
领取补（换）证回执
____________：
请于年 月日凭此回执领取《就业失业
登记证》。
经办人（业务受理章）：
年 月日
来沪人员《就业失业登记证》申领表
姓名
性别
联系电话
身份
在沪联系地址
区县 街道（乡镇） 路弄 号 室
申领原因
□首次申领□遗失，申请补证
□损坏、载满等，申请换证□其他（_____________________）
）
本人签名：
申请日期： 年 月 日
以下由工作人员填写
经办人：
受理日期：