生命体征的护理
掌握:
1、体温、脉搏、呼吸、血压的正常值。 2.测量、记录呼吸、脉搏、血压、体温 的方法。 3、体温过高与过低的护理措施。 4、清除呼吸道分泌物的护理措施。 5、缺氧程度的判断、氧疗的副作用。 6、鼻导管给氧法、吸痰法的目的、操作 方法和注意事项。
第一节 体温的评估和护理 (BodyTemperature)
一、定义
体温:人体内部的温度称体温,又称体核 温度(core temperature)。(指腹腔、 胸腔、中枢神经的温度)
-特点:稳定;较皮肤温度高
体表温度:指皮肤温度
-特点:稳定性差;低于体核温度
二、正常体温及生理变化
(一)体温的形成
由糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而
产生。
(二)产热与散热
常见病: 流感
肿瘤
5、对发热病人的观察及护理
降温
物理降温、药物降温
超过39℃局部冷疗、超过39.5℃全身冷疗
密切观察:5个方面
体温、伴随症状、诱因、治疗效果、其他
营养和水分的补充
促进舒适:休息、口腔护理、皮肤护理
心理护理
乙醇拭浴进行物理降温
(三)体温过低
定义:体温在35.5℃以下称体温过低。 常见于早产儿及全身营养衰竭的危 重病人。 前者由于体温调节中枢尚未发育成 熟,对外界温度变化不能自行调节; 后者则因末稍循环不良,特别是在 低温环境中,如保暖措施不当,极 易导致体温不升。
学
习
目
标
了解:
1、体温的形成过程、产热与散热的过 程、体温调节的机制、各种体温计的结 构和功能、体温计的检查方法。 2、脉搏的产生、异常脉搏的评估。 3、血压的形成、影响血压的因素、血 压计的种类和结构。 4、呼吸过程及呼吸运动调节。
熟悉:
1、体温、脉搏、呼吸、血压的生理波 动。 2、体温、脉搏、呼吸、血压的异常表 现。 3、缺氧分类和氧气疗法的适应症。 4、氧疗评价。 5、吸痰的装置和设备。
异常时1分钟,细弱者测心尖搏动1分钟)
→记录。
护士的示指、中指、无名指放于 测量脉搏的部位上
正常脉搏测30秒
脉搏短绌测1分钟 两名护士同时测量:一人听心率,一人测脉率
4.仪器测量法
脉搏描记仪检测法 血压、脉搏监护仪
脉搏监护仪
脉搏监护仪
脉搏监护仪
脉搏监护仪
脉搏监护仪
5.测量脉搏注意事项
绌脉(脉搏短绌)在单位时间内脉率少
于心率,快慢不一,强弱不等,极不规 则。见于心房纤维颤动的病人。
3.动脉壁异常:动脉硬化等 4.强弱的改变
洪脉:
丝脉: 交替脉: 水冲脉: 重搏脉:
奇脉:
部分脉搏异常波形
(二)异常脉搏的护理
休息与活动:必要时给予氧疗
加强观察:观察脉搏的脉率、节律、强弱;观
产热过程
人体以化学方式产热 产热部位:肝脏、骨骼肌 体液因素和神经因素参与产热调节
散热过程
人体以物理方式散热 散热器官:
皮肤:主要散热器官,占总散热量 70% 呼吸:占总散热量29%
排泄(尿、粪):占总散热量1%
散热方式
有辐射、传导、对流、蒸发四种方式
当外界温度低于人体皮肤温度时,机体大部
第八章
生命体征的评估和护理
体温、脉搏、呼吸和血压是机 体内在活动的客观反映,是判断 机体健康状态的基本依据和指标, 临床称之为生命体征。
正常人的生命体征相互间有内 在联系,并且呈比例、相对稳定 在一定范围之内。 当机体在致病菌因子作用下, 一般是体温、脉搏、呼吸和血压 首先出现不同程度的异常,反应 出疾病发生、发展的动态变化。
可弃式体温计的应用
可弃式体温计
可弃式体温计
4.感温胶片(如图)
5.其他类型体温计
红外感应测量
报警体温计
(三)测量方法
1.目的
判断体温有无异常
动态监测体温变化,分析热型及伴随症状
协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依
据
2.操作前准备
评估患者并解释 患者准备 护士自身准备
1、原因
散热过多 产热减少 体温调节中枢受损
2、分期
轻度:32.135 ℃ 中度:3032 ℃ 重度:<30 ℃ 致死温度:2325 ℃
3、症状
发抖、血压降低、心跳减慢、皮肤苍
白冰冷、躁动不安、嗜睡等。
4、护理措施
• 若发现情况,应及时报告医生 • 环境温度:设法提高室温( 22 24 ℃) • 保暖措施:采取相应的保暖措施,如 加盖被、足部放热水袋等 • 加强监测;对老人、小儿及昏迷患者 ,应注意防烫伤,同时密切观察生命 体征的变化 • 积极指导
腋下测温
(3)直肠测温(测量时间3分钟)
常用于不能用口腔或腋下测温者。如婴幼儿、昏
迷、精神异常患者 有心脏疾患者不宜使用,因肛表刺激肛门后,可 使迷走神经兴奋,导致心动过缓。腹泻、局部手 术者不宜使用。
部位:肛门部,操作前取好体位 方法:操作前润滑肛表 插入深度:成人3-4cm、幼儿2.5cm,婴儿 1.25cm 测量时间:3min
体温38.1-39℃
体温39.1-41℃ 体温41℃以上
超高热
3.发热的过程
体温上升期
特点:产热
> 散热 表现:皮肤苍白、干燥无 汗畏寒、寒战
方式
骤升:数小时内升至高
峰 渐升:逐渐上升,在数天 内升至高峰
高热持续期
特
点:产热和散热趋于平衡
体温持续在较高状态
持续时间:因病情和治疗效果而异
脉 搏 测 量 部 位
(二)测量方法
1.目的
判断脉搏有无异常 动态监测脉搏变化,间接了解心脏状况 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理
提供依据。
2.操作前准备
评估患者并解释
患者准备
护士准备
用物准备:表、记录本、笔、必要时备听诊
器
3.操作步骤
核对、解释、询问、观察患者→摆体位→ 以示指、中指、无名指的指尖按于挠动脉 上(压力适中)→计数(一般测半分钟,
用物准备
体温计放入盘内(垫纱布)或体 温篮内,纱布,记录本,笔和手表。
体温测量用物
3.操作方法
步骤:取体温计(将消毒液冲洗静—检 查温度是否都在35℃以下)--带齐用物 至床旁—分发体温计--(达到规定时间 后)收回体温计—读数—记录—将体温 计甩到35℃以下—消毒体温计。
(1)口腔测温法
分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热
当外界温度等于或高于人体皮肤温度时,蒸
发就成为人体唯一的散热形式
(三)体温调节
自主性体温调节
行为调节
1.自主性体温调节
温度感受器
外周温度感受器
体温调节中枢
下丘脑视前区-下丘
热感受器
冷感受器
中枢温度感受器
脑前部(PO/AO)是体 温调节中枢整合的 关键部位
适用于成人,清醒、合作状态下,无
口鼻疾患者。
部位:水银端斜放于舌下热窝处 方法:嘱病人闭口用鼻呼吸、勿用牙咬勿 说话 时间:测温3min
口温测量
口温测量
(2)腋下测温
常用于昏迷、口鼻手术、不能合作病人和 肛门手术者、腹泻婴幼儿。
消瘦者不宜使用。
部位:腋下,有汗应先擦干。 方法:水银端放于腋窝正中,紧贴皮肤, 屈臂过胸。 时间:测温7-10min。
热敏神经元 冷敏神经元
体温的形成与调节
产热 食物氧化
产热 中枢
散热 传导 对流 蒸发 辐射
散热 中枢
下丘脑
2.行为调节
是人类有意识的行为活动 通过机体在不同环境中的姿势和行为改变 而达到目的 以自主性体温调节为基础,是对行为性体 温调节的补充
(四)体温的生理变化
1.正常体温
口温37.0℃(36.3-37.2℃) 腋温37.5℃(36.5-37.7℃)
察药物的治疗效果和ຫໍສະໝຸດ 良反应 准备急救物品和急救仪器
心理护理:稳定情绪,消除紧张恐惧 健康教育:
饮食、戒烟限酒、控制情绪
勿用力排便 自我监测脉搏 观察药物的不良反应
三、测量脉搏的方法 (一)常用的测量部位
桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、 足背动脉
脉 搏 测 量 部 位
(四)水银体温计的消毒与检查
1.消毒方法 肛表、腋表、口表要分别清洗与消 毒 切忌将体温计放在40℃以上的温水 中清洗,以免爆破 消毒液和冷开水须每日更换,体温 计及盛放的容器应每周进行一次彻 底清洁和消毒
体温计消毒法
2.体温计的检查方法
将所有体温计的水银柱甩至 35℃以下,
于同一时间放入测试过的40℃温水内,3分 钟后取出检视。若读数相差0.2℃以上或玻 璃管有裂隙的体温计不再使用。
直肠测温的方法
(4)其他测量方法
耳温测量法
4.体温测量读数方法
5.体温记录方法
(三)注意事项
测量体温前后,应清点体温计数目,甩表 时,勿触及他物,以防破碎。 凡给婴幼儿、精神异常、昏迷及危重病人 测温时,应用手扶托体温计,防止失落或
折断。病人睡眠时应唤醒后再测温。
遇冷遇热之后30分钟之后才测量。
临床表现:皮肤潮红灼热
呼吸和心率加快 头痛头晕甚至惊厥昏迷
体温下降期
特
点:散热大于产热
体温恢复正常
退热方式:骤降和渐降
临床表现:皮肤湿冷
血压可轻度↓
4. 热型:各种体温曲线的形态称为热型。
稽留热
特点: