病友（或代理人）签名：年 Leabharlann 日 时 分主管医师签名：
年 月 日 时 分
住院病友拒绝医疗同意书
姓名：病区床号病历号
本人拒绝接受医师开具的检查（或治疗）
等项目。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已被告知拒绝此检查（或治疗）可能带来的风险及后果。医务人员已向本人解释了此检查（或治疗）在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝检查（或治疗）的风险及后果，免除医务人员及医院因本人拒绝检查（或治疗）而产生的不良后果的一切责任。