健康体检表
检查日期：20年月日
姓名
性别
年龄
婚否
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
现住址
民族
出生地
既往史
家族史
外
科
身高
cmห้องสมุดไป่ตู้
体重
肛门
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
生殖器
头、劲
甲状腺
四肢
脊柱
其他
内
科
营养状况
血压
mmHg
医师意见：
签名：
心脏血管
神经精神
肺呼吸系
地方病
肝脾双肾
其他
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
牙及牙龈
舌
辅助检查
胸透、心电图、肝功、血常规、尿常规、腹部B超等
其他
结论
医院盖章：
主检医师：
20年月日