甲方：
乙方：
丙方：
根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》和《农村五保供养服务机构管理办法》规定，经本人申请、村委会审查、乡镇审批、报县（区）民政局备案，同意(姓名)，(性别)，身份证号：家庭住址：入住敬老院。为更好地保障三方的合法权益，明确各自的权利义务，经协商达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方的权利和义务
1、甲方负责乙方吃、住、穿、医、葬等方面的工作，并按照国务院《农村五保供养服务机构管理办法》规定提供相关服务内容，甲方定期向丙方沟通供养对象的身体和生活等情况。
2、甲方负责乙方五保资金使用和管理，按照上级规定的供养标准，乡镇拨付的供养资金额，专款专用，保证全部用于五保供养对象。其中甲方每月应发给乙方不低于元的零用钱。今后随着生活水平的不断提高和政策的调整逐步提高供养标准和供养水平。
3、实行民主管理，文明办院，建立健全各类人员职责和各项管理制度，加强对乙的日常管理，为乙方提供良好服务。为乙方建立健康档案，定期为乙方检查身体。
4、组织乙方适当参加各种有益的活动和力所能及的生产劳动，并给予适当的报酬。
5、如乙方的个人财产需敬老院代管，甲方应妥善代管，并填写《农村五保供养对象个人财产清单》。
6、本着丧事简办的原则，五保对象去世后，要即时送到县殡仪馆进行火化。如乙方亲友有其他要求的，费用自理，甲方概不负责。
7、乙方去世后，遗产按遗嘱办理。
二、乙方的权利和义务
1、入院自愿，出院自由。
2、乙方的个人财产，其本人可以继续使用。其需要代管的财产，可以交甲方代管。
3、入院后，必须服从甲方的管理，不得违反各项规章制度。如乙方不服从甲方的管理工作，不遵章守纪，经多次教育不改，甲方有权解除供养协议，由所在村委会负责接回代管。
4、入院后，吃、穿、住、医、葬均实行供给制。
5、室内物品必须做到悬挂有序，保持整洁，不准堆放杂物，生产工具交甲方统一保管。讲究个人卫生，常换衣，常剪指甲，常理发，按时睡觉起床。外出要向当班工作人员或院长请假，走亲访友须经院领导同意。
6、供养人员之间要加强团结，说话和气，互帮互助，不准闹不团结，更不能打架骂人，情节严重的交司法机关处理。
7、要以院为家，爱护花草树木和院内的建筑设施，健身器材等，爱护好室内设施设备。无故损坏公物，照价赔偿。
8、根据自己的身体状况，在敬老院工作人员的带领下，积极参加力所能及的生产劳动。
三、丙方的权利和义务
1、丙方负责甲方的日常管理。筹集甲方建设、管理等经费，定期检查甲方安全、财务等各项工作。
2、丙方要为甲方配备必要的工作人员、定期组织对甲方的工作人员进行培训。
3、丙方要及时掌握乙方的身体状况，关心乙方，逢重大节日要到敬老院看望乙方。
四、协议生效
本协议自甲、乙、丙三方签字、盖章后生效，一式份，其中甲、乙、丙三方各执份，县民政局留存一份。
甲方：乙方：丙方：日期：