二、分项自查情况
内容要点
检查结果
备注
组织制度
1、有感染管理防控小组，工作职责明确
□有 □无
2、感染防控及消毒隔离制度
□有 □无
3、医院感染及传染病检测和报告制度
□有 □无
4、医院感染制度培训制度
□有 □无
5、药品、设备设施及一次性药品管理制度
□有 □无
6、抗菌药物合理应用管理制度
□有 □无
7、多重耐药菌感染管理制度和防控措施
□有 □无
2、非本科工作人员进入治疗区域应换隔离衣
□有 □无
3、严格限制非工作人员进入治疗区，确需探访的，应穿隔离衣，并进行手卫生
□有 □无
手卫生
1、设施、设备齐备，安装非手触式水龙头和手消毒装置，单间每床一套，开放式每两床一套
□有 □无
2、严格执行手卫生规范，方法正确，正确使用手套
□有 □无
防护工作
护士：人 培训：人
医师人数与床位数之比：□0.8:1以下 □0.8：1以上（含）
护士人数与床位数之比：□3:1以下 □3:1以上（含）
设置情况
独立的重症监护室个
病区内重症监护室个
工作区域
每床使用面积：□＜15m² □≥15²
床间距：□≥1米 □＜1米
单间病房数量：□无 □1间 □≥2间
单间面积：□＜18m²/间 □≥18m²/间
□有 □无
4、对易感病人有保护性隔离措施
□有 □无
5、隔离治疗区的用品和工作人员相对固定
□有 □无
消毒工作
1、病室定时通风换气，必要时空气消毒
□有 □无
2、病人出院、转科或死亡后床单位进行终末消毒
□有 □无
3、雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸气囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后及时消毒或灭菌，方法正确
□有 □无
9、怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管，必要时应当进行尖端的微生物培养
□有 □无
10、医务人员每天进行保留导管必要性评估，不必须需要时应尽早拔除导管
□有 □无
11、导管不宜常规更换
□有 □无
12、开展导管相关血液感染的目标性监测，进行持续质量改进
□有 □无
导尿管相关尿路感染防控
□有 □无
5、进入病室的治疗车、换药车配快速手消毒剂
□有 □无
一次性无菌物品
1、存放符合规定
□有 □无
2、使用及处理符合规定
□有 □无
隔离
1、感染病人隔离安置，同类感染病人相对集中，特殊感染单间隔离，经空气感染患者应安置在负压隔离病房
□有 □无
2、隔离标识明确
□有 □无
3、新入科疑似感染患者应先隔离安置，尽快明确诊断
□有 □无
一般用品
1、床单、被套、枕套等一人一用一更换，病人被服每周更换，血液等污染后及时更换
□有 □无
2、不在并区内清点污染பைடு நூலகம்服
□有 □无
3、感染患者使用的设备和物品专用并有表示
□有 □无
4、每床应配备一套听诊器、手电筒等，用后及时消毒
□有 □无
人员管理
1、医务人员进入治疗区域穿专用工作服、换工作鞋
□有 □无
4、胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识
□有 □无
5、进行床旁血透、内镜诊疗时，应按相关要求消毒
□有 □无
6、感染病人的引流液、体液等消毒后牌坊
□有 □无
7、每日对物体表面和地面进行消毒
□有 □无
卫生保洁
1、湿式方法进行保洁
□有 □无
2、保洁用具分区使用，用后清洗消毒干燥备用
□有 □无
正负压转换隔离病房：□有 □无
具备良好的通风、采光条件 □有 □无
医疗区温度24℃左右 □是 □否
治疗室（储备室） □有 □无
储存室 □有 □无
污物处理区 □有 □无
医疗辅助区
医生办公室 □有 □无
更衣室 □有 □无
值班室 □有 □无
医务人员通道 □有 □无
探视走廊 □有 □无
污物处理区域
污洗间 □有 □无
3、遇有污染随时消毒清洁
□有 □无
呼吸机相关肺炎防控
1、人工气道患者采取合适体位
□有 □无
2、严格掌握适应症，选择适宜的通气方式
□有 □无
3、吸痰时严格无菌操作，方法正确
□有 □无
4、呼吸机管道按规定消毒和更换，冷凝水及时消毒后倾倒
□有 □无
5、对危重病人实施正确的口腔护理
□有 □无
6、每天评价是否抗炎撤机
××科室医院感染情况自查表
医院名称：填表时间：年月日
一、基本情况
医院情况
医院等级
□二级 □三级
□综合医院 □专科医院
医院开展床位数张
重症监护室个，床位数张
床位使用率：□75％以下 □75％以上（含）
主任或者负责人职称：
护士长在重症监护室工作年限：年
医师：人 培训：人
注：培训指在三级医院监护室工作或培训3个月以上
□有 □无
4、洁净ICU换气次数应达到7次/小时以上；应每周清洗回风口
□有 □无
监测工作
1、发现医院感染和传染病病例及时报告
□有 □无
2、环境卫生学监测等各项监测符合规范要求
□有 □无
3、使用中的消毒、灭菌的浓度监测符合要求
□有 □无
4、紫外线灯口常监测符合规定，有监测记录
□有 □无
5、开展目标性监测
4、置管后使用无菌敷料覆盖保护穿刺点，并定期更换
□有 □无
5、保持导管连接端口的清洁，使用时严格无菌操作，如有血迹等污染时立即更换
□有 □无
6、告知置管患者保护导管方法
□有 □无
7、按规定及时更换输液管路和常规冲管
□有 □无
8、紧急状态下的置管，不能保证无菌原则时，应当在48小时内尽快拔除导管、更换置管，并作相应处理
□有 □无
7、开展呼吸机相关肺炎的检测、分析与反馈
□有 □无
导管相关血流感染防控
1、置管时严格执行无菌技术操作规程，遵守最大限度无菌屏障要求，操作者戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣
□有 □无
2、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平
□有 □无
3、选择合适的静脉置管穿刺点
□有 □无
1、熟练掌握标准预防，职业防护知识和技术
□有 □无
2、科室防护用品满足日常使用和应急需求
□有 □无
3、有锐器损伤报告及处理的记录
□有 □无
治疗室
1、分区明确，标志清楚
□有 □无
2、碘酒、乙醇应密闭保存，定期更换，容器定期灭菌
□有 □无
3、无菌物品储存符合要求，不使用开启式储槽
□有 □无
4、严格执行无菌原则，换药等操作符合规定
□有 □无
8、医务人员职业安全管理制度
□有 □无
建筑要求
1、布局合理、分区明确、表示清楚、流程合理
□有 □无
并区内的重症监护病房根据情况适当放宽要求
2、医疗区域、预料辅助区域、污物处理区域和生活辅助分开，清污分开
□有 □无
3、装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防腐、防静电、容易清洁和符合防火要求