核 定 人
单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报号）
合同名称：凤阳县自来水厂扩建工程（输水管道Ⅱ）合同编号FYZLSCKJ-SG
致：安徽国汉建设监理咨询有限公司
混凝土路面恢复单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附：级配碎(砾)石基层和底基层分项工程质量评定表
石灰土基层和底基层分项工程质量评定表
在合格标准内
30
2
板厚度
代表值
-5
20
极 值
-10
3
平整度
15
4
抗滑构造深度
0.6
8
5
相邻板高差
3
8
6
纵横缝顺直度
10
3
7
中线平面偏位
20
3
8
路面宽度
±20
5
9
纵断高程
±15
3
10
横坡(%)
±0.25
5
合 计
100
施工单位自评意见
质量
等级
监理单位复核意见
核定质
量等级
施工单位名称
监理单位名称
初检
复检
终检
6
路面横向采取的拉毛或机具压槽等抗滑措施，其构造深度应符合施工规范要求
7
面层与其他构造物相接应平顺等
8
混凝土铺筑后按施工规范要求养护
实
测
项
目
项次
检 查 项 目
规定值或允许偏差(mm)
实测值或实测偏差值（mm）
质 量 评 定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平 均 代表值
合格率(%)
规定分
实得分
1
弯拉强度（MPa）
5
厚 度(mm)
代表值
-10
-12
30
极 值
-20
-30
6
横 坡(%)
±0.5
±0.5
5
合 计
100
施工单位自评意见
质量
等级
监理单位核定意见
核定质
量等级
施工单位名称
监理单位名 称
初 检
复 检
终 检
核 定 人
水利水电工程
石灰土基层和底基层分项工程质量评定表
单位工程名称
分项类别
分部工程名称
检验日期
年 月 日
年月日
分项工程名称、部位
评定日期
年月日
基
本
要
求
项次
内容
检验记录
1
路肩表面平整密实，不积水
２
肩线直顺，曲线圆滑
３
硬路肩同相同路面结构质量要求
实
测
项
目
项次
检查项目
规定值或
允许偏差
实测值或实测偏差值（mm）
质量评定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均
代表值
合格率(%)
规定分
实得分
1
压实度(%)
不小于设计值
30
2
平整度(mm)
分项工程名称、部位
评定日期
年 月 日
基
本
要
求
项次
内 容
检 验 记 录
1
土的性质应符合设计要求，土块要经粉碎
２
石灰质量应符合设计要求，块灰须经充分消解才能使用
3
石灰和土的用量按设计要求控制准确，未消解生石灰块必须剔除
4
路拌深度要达到层底
5
混合料处于最佳含水量状况下，用重型压路机碾压至要求的压实度
6
保湿养护，养护期要符合规范要求
实
测
项
目
项次
检 查 项 目
规定值或
允许偏差
实测值或实测偏差值（mm）
质 量 评
7
8
9
10
平 均
代表值
合格率(%)
规定分
实得分
基层
底基层
压实度(%)
代表值
98
96
30
极 值
94
92
2
平 整 度(mm)
12
15
25
3
纵断高程(mm)
+5 -15
+5 -20
5
4
宽 度(mm)
不小于设计值
5
路肩分项工程质量检验评定表
水泥混凝土面层分项工程质量评定表
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期：年月日
（核验意见）
监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期：年月日
说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。
水利水电工程
级配碎(砾)石基层和底基层分项
工程质量评定表
单位工程名称
分项类别
分部工程名称
检验日期
年 月 日
分项工程名称、部位
评定日期
年 月 日
项次
内 容
检 验 记 录
1
选用质地坚韧、无杂质碎石、砂砾、石屑或砂，颗粒级配应符合要求
２
配料必须准确，塑性指数必须符合规定
３
混合料拌和均匀，无明显粗细颗粒离析现象
４
碾压应遵循先轻后重的原则，洒水碾压至要求的密实度
代表值
-10
-12
20
极 值
-20
-30
6
横 坡(%)
±0.5
±0.5
5
7
强度（MPa）
符合设计要求
20
合 计
100
施工单位自评意见
质量
等级
监理单位复核意见
核定质
量等级
施工单位名称
监理单位名 称
初 检
复 检
终 检
核 定 人
水利水电工程
路肩分项工程质量检验评定表
单位工程名称
分项类别
分部工程名称
检验日期
实
测
项
目
项
次
检 查 项 目
规定值或
允许偏差
实测值或实测偏差值（mm）
质 量 评 定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平 均
代表值
合格率(%)
规定分
实得分
基层
底基层
1
压实度
(%)
代表值
95
93
30
极 值
91
89
2
平整度(mm)
12
15
15
3
纵断高程(mm)
+5-15
+5-20
5
4
宽 度(mm)
不小于设计值
5
5
厚 度(mm)
20
20
3
横坡(%)
±1.0
20
4
宽度(mm)
不小于设计值
30
合计
100
施工单位自评意见
质量
等级
监理单位复核意见
核定质
量等级
施工单位名称
监理单位名 称
初 检
复 检
终 检
核 定 人
水利水电工程
水泥混凝土面层分项工程质量评定表
单位工程名称
分 项 类 别
分部工程名称
检 验 日期
年 月 日
分项工程名称、部位
评 定 日期
年 月 日
基
本
要
求
项
次
内 容
检 验 记 录
1
基层检测符合要求，验算的基层整体模量应满足设计要求
2
采用的水泥，其物理性能和化学成分应符合国家有关标准的规定
3
粗细骨料、水及接缝填缝料应符合施工规范要求
4
施工配合比需经试验室试验，选择采用最佳配合比
5
接缝的位置、规格、尺寸及传力杆、拉力杆的设置应符合设计文件的要求