骨髓穿刺术操作规范骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采集骨髓液的一种常用诊断技术。

临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。

【适应证】（1）各类血液病（如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等）的诊断。

（2）某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。

（3）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。

（4）恶性肿瘤可疑骨髓转移者。

（5）了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。

【禁忌证】1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病;总loo分2、穿刺部位皮肤有感染者；3、晚期妊娠者。

【准备工作】1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同，备2 意后实施；2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施；3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施；4、器械准备：骨髓穿刺包（弯盘1个、18号、16 号或12号骨髓穿刺针1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳1把、消毒杯2个、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾）、无菌手套（2个）、5ml注射器2个及20ml 注射器1个、2%利多卡因一支、载玻片10张、推片1 个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。

【操作方法】向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；1、洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，准备操作。

2、穿刺部位及体位选择①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1〜穿刺点选择7' 2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。

病人取仰卧位。

②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。

病人取侧卧位。

③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。

此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。

但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。

病人取仰卧位。

④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。

病人取坐位或侧卧位。

5、2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。

（临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释）。

3、打开穿刺包，术者戴无菌手套。

（在严格无菌条件下，助手将一次性洞巾、注射器递给术者放至穿刺包内）检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用16或18号穿刺针，儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm）;检查注射器有无漏4、消毒由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，（每1圈压上一圈1/3），直径大约15cm待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小，最后1次应超过碘酒的最外层。

消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。

5、麻醉铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药无误；用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml;左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%piJ多卡因做局部皮肤、皮下铺巾3'麻醉范围方法8' 消毒钳持拿3' 消毒顺序范围3' 脱碘3'无菌3'和骨膜麻醉。

注意先水平进针、打一直径约 0.5cm 的 皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、 下、左、右多点麻醉，以充分麻醉减少穿刺时患者的 疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸 润。

6、穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位， 右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则 应与骨面成30°〜450角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。

穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴 左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意 向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上 滑动）。

当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在 骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。

如果穿刺针尚未 固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。

注意观察 病人反应并处理。

7、抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯，接上干燥的 20ml注射器，用适当的力量抽取骨髓液。

当穿刺针在 骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红 色骨髓液进入注射器。

抽取的骨髓液一般为 0.1 0.2ml ，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。

如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂 片标本后，再抽取1〜2ml ，以用于细菌培养。

若未能 抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(dry tap)，此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或 再刺入少许。

拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽 取即可取得红色骨髓液。

穿刺方向2' 观察反应处理3'8涂片 将20ml 注射器水平移至载玻片上方,迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂 片数张。

注意推片与载玻片呈 30°〜450角，稍用力推 开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度, 使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。

9、加压固定 骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。

左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针(稍旋转)拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压 1〜2min 后, 局部酒精棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。

10、同时应制备血涂片2-3张一并送检【注意事项】1、 骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出I 回答问题20 血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。

2、 骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

3、 穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免 折断穿刺针。

胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深， 以防穿透内侧骨板而发生意外。

4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓 腔时，不可强行进针，以免断针。

应考虑为大理石骨 病的可能，及时行骨骼 X 线检查，以明确诊断。

5、做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可 过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分 类结果。

结束后处理5' —6、行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1〜2ml骨髓液用于培养。

7、由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。

因此，穿刺抽取骨髓液后应立即涂片。

8、送检骨髓液涂片时，应同时附送2〜3 张血涂片。

9、如使用普鲁卡因麻醉必需先做皮试。

【有关思考题】1 、骨髓穿刺术的适应证有哪些？（见上）2、骨髓穿刺术的禁忌证有哪些？（见上）3、骨髓穿刺成功的标志有哪些？（①抽吸时有短暂的痛感；②骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴；③ 涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等；④作分类计数时，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。

）4、髓片制备良好的评价标准有哪些？（见上）5、血小板减少的患者可以做骨髓穿刺吗？（可以，因为引起血小板减少的疾病有再障、急性白血病、ITP 等，必须通过骨髓细胞学检查才能确诊。

对于血小板极少且临床存在活动性出血的患者，可先输注血小板后再实施，以减少穿刺部位的出血；穿刺后应按压穿刺点皮肤5〜10分钟以上）6、穿刺针固定后未能抽得骨髓液，你考虑有哪些原因？（见上）7、临床容易发生“干抽”的疾病有哪些？可再选择什么检查？（骨髓纤维化症、某些白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、骨髓转移癌等容易发生干抽，遇有上述情况者就适应结合采用骨髓活体组织病理学检查。

）8、一次骨髓穿刺结果无异常发现是否就能排除血液系统疾病的可能？（不能。

因为某些疾病骨髓的病理变化呈局灶性改变，一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，而不能反映骨髓的全面状况，需要多次多部位的穿刺检查，才能作出比较正确的诊断，如慢性型再生障碍性贫血。

此外，恶性组织细胞病、骨髓瘤、骨髓转移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局灶性，有时也需多部位骨髓穿刺才能得到确诊。

）腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术（abdominocentesis）是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。

[ 适应症]1、抽取腹水进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。

2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。

一般每次放液不超过3000ml-6000ml。

3、腹腔内注入药物，如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素，如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以协助治疗疾病。

4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。

5、进行诊断性穿刺，已明确腹腔内有无积脓、积血。

6、拟行腹水回输者[ 禁忌症]1、严重肠胀气。

2、妊娠。

3、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者。

4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。

5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。

6、出血时间延长或凝血机制障碍者。

7、局部皮肤感染，应在感染控制后进行操作。

[ 准备工作]1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施。

2、查“凝血分析” ，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。

3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。

4、器械准备：（1）腹腔穿刺包：内有弯盘1 个、止血钳2 把、组织镊1 把、消毒碗1 个、消毒杯2 个、腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8 号或9 号针头）1 个、无菌洞巾、纱布2-3 块、棉球、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；5ml、20ml 或50ml注射器各1个及引流袋（放腹水时准备）（由助手打开包装，术者戴无菌手套后放入穿刺包内）。

（2 ）常规消毒治疗盘1 套：碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药（2呀1」多卡因10ml）、无菌手套2个。

（3）其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶（需要做细菌培养时）。

如需腹腔内注药，准备所需药物。

5、B 超检查定位。

[ 操作方法]1 、先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。

2、洗手：术者按7 步洗手法认真清洗双手后，准备操作。

3、放液前应测量体重、腹围、血压、脉博和腹部体征，以观察病情变化。

4、根据病情，安排适当的体位，如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。

协助病人解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带（放腹水时）。

5、穿刺点选择。

（1）一般取左下腹部脐与左髂前上棘联线的内2/3 与外1/3 交界处，此处不易损伤腹壁动脉；（2）取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm 处，此处无重要器官且易愈合；（3）少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线或腋中线交点，此常用于诊断性穿刺；（4）少量或包裹性积液，需在B超指导下定位穿刺。