健康自查表
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有以下病状表现的请在（）中打“√”
（）1、常出现头昏脑胀或与人讲话间隙容易睡着。

（）2、早晨起床后感觉头脑不清醒，早餐后可改善。

（）3、午后极易犯困，但夜晚很清醒。

（）4、眼睑上出现淡黄色的小皮疹，严重时布满整个眼睑。

（）5、腿肚经常抽筋，并常感到刺痛。

（）6、短时间内在面部、手部出现较多黑斑。

（）7、记忆力及反应力明显减退，要做的事转身就忘掉。

（）8、看东西一阵阵模糊。

（）9、拿筷子、拿笔时手指明显地不断哆嗦。

（）10、行动缓慢、反应迟钝。

（）11、有时会觉得局部皮肤有蚂蚁在爬的感觉。

（）12、头晕头痛经常发作，时轻时重。

（）13、情绪不稳定、遇事易冲动，说话语言无伦次。

（）14、劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区疼痛，或紧缩样疼痛，向左肩、左上臂
放射，持续3—5分钟，，
（）15、体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息后缓解。

（）16、出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛。

（）17、饱餐、寒冷或看惊险片时胸痛、心悸。

（）18、睡眠时需要高枕卧位；平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方
能缓解。

（）19、性生活或排便困难时出现心慌、胸闷等不适。

（）20、听噪声有心慌、胸闷感。

（）2l、反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓。

（）22、干重活时心前区疼痛。

（）23、干轻活时感觉很累，且胸闷气喘。

（）24、长时间躺下突然坐起来，感到脑部很难受。

（）25、饭后胸骨后憋胀厉害，有时冒冷汗。

（）26、睡觉时经常胸憋难受，不能平躺。

（）27、感情激动时心跳加快，胸总有明显不适感。

（）28、胸部偶有刺痛感，一般12秒后即消失。

（）29、走路时间稍长或速度略快便胸憋气喘、心跳加快。

（）30、经常头晕、耳鸣、烦燥、心神不宁、失眠。

（）31、、常有手足麻木’、冰凉、心悸、心烦、
气短、思维迟钝、行动不象以前灵便，
双腿沉重、身上乏力、手握东西不紧。

（）32、一侧面部或口唇嘴歪、流口水；手脚麻木、肢体无力、活动不灵活。

（）33、视物模糊。

（）34、发作性眩晕、视物旋转、恶心、呕吐、不敢睁眼。

（）35、出现难以忍受的头痛，同时有恶心、呕吐及视物旋转现象。

（）36、吞咽困难、饮水呛咳或构音不清。

（）37、性格与智力突然改变，由乐观、爱玩、爱笑变得孤僻和沉默寡言、淡漠。

（）38、整日昏昏欲睡，唤醒后很快又入睡；：（）39、突然的一过性说话困难，或听不懂别人说话的意思。

（）40、无明显原因的鼻出血或眼底出血。

（）4l、上坡或上台阶时气喘呼呼，呼吸困难。

（）42、脉搏变快
（）43、有脉搏中断现象。

（）44、上坡时或工作中有时胸中憋闷难受。

（）45、脚腿经常浮肿。

（）46、口唇、指甲呈青紫色。

（）47、无故感觉舌痛．
（）48、一只眼睛突然发黑，看不见东西，几秒钟或者几十秒钟之后便恢复正常。

（）49、在不疲倦和睡眠不足的情况下，哈欠不断，一个接着一个。

（）50、喝水或进食时偶尔呛咳
中国老年健康教育网中国老年健康基金会中国老年健康教育中心委员会专家工作组联合制作。