一体化村卫生室（站）工作综合督导考核表考核村室（站）名称：考核时间：考核得分：
一、公共卫生服务考核项目：
1、居民健康档案按照规定的进度数应完成人，现已完成人，质量情况（好、中，差）。

2、老年保健按照规定的进度数应完成人，现已完成人，质量情况（好、中，差）。

3、高血压管理按照规定的进度数应完成人，现已完成人，质量情况（好、中，差），是否定期随访（是、否）。

4、重症精神病按照规定的进度数应完成人，现已完成人，质量情况（好、中，差），是否定期随访（是、否）。

5、Ⅱ型糖尿病管理按照规定的进度数应完成人，现已完成人，质量情况（好、中，差），是否定期随访（是、否）。

6、孕产妇保健项目：孕管按照规定的进度数应完成人，现已完成人质量情况（好、中，差），孕产妇产后是否定期随访（是、否）。

7、儿童保健项目按照规定的进度数应完成人，现已完成人，质量情况（好、中，差），是否定期随访（是、否）。

8、是否定期举办健康教育知识普及宣传活动（是、否），村室内健康教育知识宣传内容是否定期更换（是、否）
9、是否将预防接种和补种的通知单及时通知到位（是、否）
10、对辖区内发生的传染病和突发公共卫生事件是否及时上报（是、否）
11、医疗废物处理制度和消毒管理制度是否上墙（是、否），一次性医疗用品使用后是否进行消毒、毁形、焚烧或深埋（是、否),毁形、焚烧或深埋是否有影像记录（有、没有），医疗器械和物品消毒是否有记录（有、没有）。

村室人员有无异地行医情况（有; 人员姓名：；无）
二、基本医疗服务考核项目：
1、是否进行门诊登记（是、否），门诊登记记录内容是否齐全（是、否）。

2、处方开具是否规范（规范、不规范），收费项目是否合理（合理、不合理），药品是否按照零差价销售（是、否）。

3、以当时看病患者为调查对象询问医疗服务及实行药品零差价销售后的满意度：%。

三、新型农村合作医疗门诊兑付情况：
是否开展农合门诊兑付工作（已开展、根据村室实际情况农合兑付比例为%、没有开展），是否实施一般诊疗费用（实施、未实施），农合兑付资料是否齐全（齐全、不齐全、没有资料），
农合兑付是否按月进行公示（公示、未公示），以当时看病患者为调查对象询问对农合工作的满意度：%，随机电话抽查名患者询问农合兑付情况，真实率%。

询问笔录：
四、药品采购情况:
药品是否实行网上集中采购（药品全部实行网上采购、部分药品未实行网上采购、药品全部未实行网上，采购采购比例：% ），有无药品购进验收记录（有、无），有无药品养护记录（有、无），每月是否进行药品库存盘点（盘点、未盘点）
考核时间段内网采进购药品金额：元；药品销售金额：元；库存药品：元；有没有未采购药品的月份（有、分别是月、每月都采购药品）
药品采购、药品销售、药品库存是否成正比（正比、基本成正比、不成正比）五、财务管理情况：
村卫生室本月总收入金额：元；农合门诊兑付金额：元；收入存款金额：元；村室开支金额：元；收入是否定期存款（是、否），开支项目是否合理（合理、不合理），开支项目凭证是否正规（正规、不正规），是否定期做账（定期、不定期、不做账）。

整改意见：
村卫生室负责人签字盖章：考核人员签字盖章：。