24小时入院出院记录
姓名：杨丽娟出生地：河南省郏县
性别：女性职业：农民
年龄：26岁家庭住址：鲁山县张良镇李沟村2号
婚否：已婚入院时间：2013 年02月02日16 时 00分民族：汉族出院时间：2013 年02月02日23时 00分供史者：患者记录时间：2013 年02月02日23时 30分主诉：服用舒乐安定后意识不清5小时
入院情况：患者于5小时前因与家人生气后自服“舒乐安定片”约50片（规格1mg/片），家人发现后立即给予催吐，催吐物为少量粘液及药物。

半小时后患者逐渐出现意识不清，被家人送至当地镇卫生院给予洗胃等处理，后为进一步治疗急诊入住我院。

发病至今呈昏迷状，无肢体抽搐，无大小便失禁。

入科查体：体温 36.0℃脉搏 92次/分呼吸 18次/分血压100/60mmHg。

平车推入病房，浅昏迷，双侧瞳孔直径2毫米，对光反射灵敏，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率92次/份，心律齐，未闻及杂音。

腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

既往有“抑郁症”病史3年。

辅助检查：血常规：WBC 7.70×109/L,NE% 64.1%, RBC 5.19×1012/L,HGB 138g/L， PLT211×109/L；凝血四项：PT 11S,APTT 43S,INR 1.2，FIB 2.3g/L；生化：GPT 34U/L, CKMB 24U/L,Urea 6.0mmol/L,Cr 78.6umol/L,GLU 4.90mmol/L,K+ 4.3mmol/L,Na+ 138mmol/L,CL_101mmol/L；头CT：未见异常。

入院诊断：1、舒乐安定中毒；2、抑郁症
诊疗经过：根据患者青年女性，急性起病，既往有抑郁症病史，有明确的服药史及意识障碍表现、瞳孔略缩小，结合头部CT及检验结果，诊断：1、舒乐安定中毒；2、抑郁症。

给予禁食水、吸氧、心电监护，给予利尿、导泻、血液灌流清除毒物，同时配合补液、促醒及营养支持等治疗。

4小时后患者意识渐转清，无头痛、头晕、心悸、胸闷、腹痛、腹泻等不适，心电监护示：心率80次/份，呼吸18次/份，血压110/70mmHg，指脉氧100%。

由于病情稳定，患者及其家属要求出院转当地医院进一步治疗，经林新伟主任同意安排今日出院。

出院情况：患者神志清，精神状态可，无头痛、头晕、心悸、胸闷、腹痛、腹泻等不适。

查体未见明显异常。

出院诊断：1、舒乐安定中毒；2、抑郁症
出院医嘱：1、禁食水2天，以后逐渐给予水、流食、普食；2、至当地医院继续给予营养支持治疗；3、做好心理疏导，预防再次自杀；4、1周后复查肝功、肾功、电解质等指标。

医师：陈红艳。