EHRA/HRS/APHRS室性心律失常药物治疗进展专家共识解读
一、什么是室性心动过速（VT）
发生在希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维及心室肌的心动过速。
由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发的连续6个以上的室早组成，频率大于100次/分。
90％见于器质性心脏病，10％发生于正常的心脏。
二、什么是恶性室性心律失常？
符合下列任何一条，均为恶性室性心律失常：
心室率＞230次/分的单型性VT；
心室率逐渐增加的VT，有可能发展为室颤；
VT伴血液动力学不稳定；
多形性VT，包括尖端扭转型VT；
特发性室颤/室扑。
三、室性心动过速的分类
根据VT的形态
单形性
多形性
根据持续时间
持续性
非持续
临床常将二者合用
单形性持续性VT；单形性非持续性VT
多形性持续性VT；多形性非持续性VT
持续性VT和非持续性VT
持续性VT：
-VT持续时间＞30秒，
-或VT持续时间＜30秒但血流动力学不稳定；
非持续性VT：血流动力学稳定，VT持续时间＜30秒。
四、心律失常处理原则
首先纠正诱发因素
-缺血
-电解质紊乱
-药物因素
治疗原发病
终止心律失常
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
五、2014室性心律失常专家共识EHRA/HRS/APHRS
1、功能性室早
功能性室早治疗适应症包括：
在反复告知患者早搏的良性预后和安慰治疗后仍然症状明显者可考虑药物治疗；
对于检查发现左室心脏收缩功能下降或左室扩大的患者，频发的无症状室早可能也需要治疗
对于24h超过1万次的室早患者，随访时需重复监测超声心动图。
功能性室早的治疗：
对于安慰剂治疗无效且症状重者
药物：β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂
-这些药物本身也会引起显著的症状
-治疗有效
-预后与安慰剂相似
导管消融：仅用于症状明显、发作频繁的患者，成功率为74％-100％。
2、结构性心脏病室早
结构性心脏病室早
-评价结构性心脏病患者预后的价值尚不清楚
-EF≤35％的充血性心力衰竭患者
室性早搏的数量不能预测猝死的危险性
室性早搏与心肌病
-绝大多数频发室性早搏的患者不会进展为心肌病
-导致左室功能受损的24小时内室性早搏负荷通常在总心搏的15％-25％以上
-室性早搏可能是潜在的心肌病的一种临床结果
结构性心脏病室早治疗适应症：
-对于合并左室功能受损的室性早搏患者，即使存在明显的疤痕组织，消除高负荷的室性早搏（＞10％）也可明显改善左室功能；
-当频发的室早干扰心脏再同步治疗时，需要药物或导管消融治疗。
3、无器质性心脏病的非持续性室速
处理原则与室性早搏相似：
只有症状明显、无休止或是造成左室功能下降时才需要进行治疗（药物或消融）；
运动诱发的非持续性室速（NSVT）：预后不佳，可能存在心肌缺血；
儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）常在心率120-130bpm的水平诱发CPVT，猝死风险升高。
4、器质性心脏病的非持续性室速
常见于冠心病和非缺血性扩张型心肌病患者。
冠心病：
-无症状NSVT：长程心电监测显示发生率30％-80％；不推荐治疗，因为无证据显示药物或消融降低死亡率；
-急性冠脉综合征合并NSVT：不论是急性期或心梗以后都必须处理，因为增加死亡率。
非缺血性扩张型心肌病：
-NSVT对患者的预后影响不明确；
-如果无症状，不主张药物或导管消融。
5、持续性室速的药物治疗
持续性室速的药物治疗（特发性）
β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂：
-疗效中等，
-但风险和副作用小；
抗心律失常药：如索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮和胺碘酮，-疗效更好，
-但有致心律失常风险和较大的副作用。
持续性室速的药物治疗（心脏病）
药物治疗：β受体阻滞剂、可达龙、利多卡因等；
药物无效，可进行电复律；
注意就诊诱发因素和治疗原发病。
-纠正诱发因素：
缺血及电解质紊乱常见
电解质紊乱：常见低血钾及低血镁
-原因如AMI后患者
恶心、呕吐：丢失多
摄入减少
心肌缺血坏死：细胞内缺钾
6、心衰患者抗心律失常药物的选择--胺碘酮
多重的抗心律失常作用
-拮抗交感神经/弱β-受体阻滞剂作用
-弱Ⅰb类抗心律失常药物作用
-Ⅲ类抗心律失常药物作用
-弱Ⅳ类抗心律失常药物作用
特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长
稳定或增加左室射血分数
升高除颤阈值
很少致心律失常，一般表现为心动过缓
获得性长QT综合征的原因
心源性
严重心动过缓行心律失常、心肌缺血、心肌炎
代谢性
电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症），酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒
神经系统疾病等
脑卒中、脑炎、蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤、自主神经系统疾病、人类免疫缺陷疾病
长QT引起扭转型室速的处理：
停用一切可引起QT延长的药物；
静脉补镁：1-2g硫酸镁用5％葡萄糖10ml稀释后快速静注，其后
2g/100-250ml液体静滴；
静脉补钾：最好补到4.5-5.0；
心动过缓者可用临时起搏（起搏频率超过90次/min）；
提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素；
‘抗心律失常药物：可用利多卡因，但胺碘酮禁忌。
7、室颤、无脉搏的室速
首选电除颤/复律
抗心律失常药
-首选胺碘酮
-利多卡因也可使用（二线药物）
-若为扭转型室速，考虑使用镁剂
-若QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁
静脉肾上腺素1-3mg，每3-5分钟1次
尽快启动CPR；气管插管
抗心律失常联合用药
首选治疗基础疾病和纠正诱发因素
在电转复之前一般只用一种抗心律失常药
在一种抗心律失常药无效后，应考虑电转复
只有顽固性的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药
8、抗心律失常联合用药
静脉胺碘酮和利多卡因
-不必特别考虑减少每种药的剂量
顽固室性心律失常往往并发于冠心病：患者交感神经高度兴奋，联合β-受体阻滞剂效果好
β-受体阻滞剂可以口服，也可以静脉使用
-静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔
-长期口服中，胺碘酮和β-受体阻滞剂很常用。