贵州省城镇职工（城乡居民）基本医疗保险跨省异地住院即时结算知情同意书
由于各省医保目录存在差异，有少部分诊疗项目、药品以及一次性医用材料，在省内报销省外自费，或者省内自费省外报销，因而可能会出现跨省异地就医即时结算待遇与省内就医结算待遇有差异的情况。

我已经了解这种情况，愿意采用直接刷卡结算的方式外出治疗，并承担有可能出现的差异。

就医人：身份证号码：日期：
经办人：盖章（骑缝章）：日期：
贵州省城镇职工（城乡居民）基本医疗保险跨省异地住院即时结算知情同意书
由于各省医保目录存在差异，有少部分诊疗项目、药品以及一次性医用材料，在省内报销省外自费，或者省内自费省外报销，因而可能会出现跨省异地就医即时结算待遇与省内就医结算待遇有差异的情况。

我已经了解这种情况，愿意采用直接刷卡结算的方式外出治疗，并承担有可能出现的差异。

就医人：身份证号码：日期：
经办人：日期：。