住房公积金账号
签约手机号(同时为业务通知手机号)
本人本市
银行借记卡卡号
借记卡开户支行名称
银行支行
扣款顺序
□先扣申请人□先扣申请人配偶
租赁信息栏
租赁房屋类型
□原廉租住房□原公共租赁住房□本市其他住房
租赁房屋地址
上海市___________区___________路___________弄___________号___________室
（5）如错误提供非本市银行借记卡的，由此产生的不良后果由申请人自行承担。
（6）此次申请有效期最长为一年，每三个月审核通过后，三个月的申请提取资金在当月月末前自动转入申请人指定的名下银行借记卡账户内。有效期内不得办理冲还贷等约定提取业务，一旦办理约定提取业务，提取转账终止。有效期满申请人未再向区、县管理部提出新的提取申请的，或申请人不再符合提取条件的，或申请人连续三次提取/转账失败的，提取转账终止。
提取住房公积金支付房屋租赁费用申请表（个人版）
（一户一表）申Leabharlann 人信息栏申请人身份证号
住房公积金账号
签约手机号(同时为业务通知手机号)
本人本市
银行借记卡卡号
借记卡开户支行名称
银行支行
申请人婚姻状况
□已婚（请完整填写本栏配偶信息）□未婚□协议离婚□判决离婚□丧偶
申请人配偶
身份证号
申请人配偶是否提取
□是（请完整填写本栏配偶提取信息）□否
个人承诺
1、申请人已认真阅读并同意遵守《关于进一步放宽本市提取住房公积金支付房租条件的通知》及其操作细则所述的全部内容，承诺对本表所填内容的真实性、完整性负责，因错误、虚假信息造成的损失由申请人自行承担。
2、申请人已知晓并同意遵守如下条款：
（1）提取住房公积金扣款规则为：按照上表扣款顺序依次扣款；有补充公积金的，先扣基本公积金，再扣补充公积金；申请人住房公积金账户内的存储余额不足的，不予扣款。提取资金到账日根据不同银行结算流程有所区别，以实际到账日为准。
（7）申请人通过手机短信、微信、客户端、网站等上海市公积金管理中心认可的受理渠道申请续提的，视同面签业务申请，申请人不得以未在业务单据中签名、非本人意愿申请等理由要求市公积金管理中心撤销业务或承担其他责任。
（8）申请人应妥善保管并采取有效措施防止手机验证码、银行卡信息、身份证信息、上海住房公积金网用户名及密码等有关身份识别信息泄漏，因上述信息泄漏而造成的后果由申请人承担。
申请人
签字：
申请人配偶
签字：
□我已认真阅读并同意遵守上述承诺
年月日
租赁期限
__________年______月______日至__________年______月______日
申请支付房租
时间段
__________年______月至__________年______月
月租金
____________元
房屋租赁补贴
____________元
月提取金额
____________元
（2）提取申请审核结果将通过短信发送到表中的指定手机号，五个工作日内未收到短信的，可拨打12329热线查询。手机号发生变更的，应及时至区、县管理部办理变更手续。
（3）此次提取行为可能造成申请人住房公积金账户内的存储余额不足，影响住房公积金贷款额度。
（4）提供的本市银行借记卡发生遗失、注销等情况的，应及时至区、县管理部办理变更手续，未及时办理变更手续造成的损失由申请人自行承担。
（9）对伪造合同、出具虚假证明、编造虚假租赁等骗提套取行为，住房公积金管理中心向申请人工作单位通报，追回骗提套取资金，取消申请人一定时限内提取住房公积金和申请住房公积金个人住房贷款资格。住房公积金管理中心将相关信息依法向社会公开并纳入征信系统；对协助造假的机构和人员，要严肃处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。