企业名称
地址
经营地址
法人代表
电话
邮政编码
经营范围
□动物诊疗 □宠物用品经营 □宠物美容
技术人员
姓名
性别
年龄
学历
所学专业
注册兽医师
资格证书编号
上岗资格证书编号
主要设施及场所条件
一、诊疗场所面积
二、周边环境（周围100米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅等公共场所，有的需注明距离）：
三、诊疗场所划分情况（写明划分为几间，需附平面设计图纸））：
审核情况及结果
实地
查验
意见
签章 年 月 日
兽医
行政
管理
部门
意见
签章 年 月 日
发证日期
2005年10月印制
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
填表日期：年月日
新疆维吾尔自治区畜牧厅印制
填表注意事项
1、填写时请使用钢笔或圆珠笔，字迹工整、清晰；
2、申请表填写内容真实、有效、封面加盖单位印章；
3、申请所需材料复印件请统一使用A4纸复印；
4、新办诊疗机构应当签署所在区（县）兽医行政管理部门意见。
动物诊疗许可证申请表