护理病案
姓名张悦
学校广东医科大学
病人入院评估表
科别内分泌科病室 7 床号 11 住院号 D713659
一、一般资料
姓名杨建勋性别男年龄 42岁民族汉族
职业其他籍贯广东广州婚姻状况已婚文化程度大专
医疗费用支付方式医保家庭地址广东省广州市白云区
入院时间： 2016-12-27 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车
入院诊断： 1.糖尿病并酮症 2.高血压病？
入院原因（主诉+简要现病史）：
发现血糖升高7月余，口干，多饮10余天。
患者7月余前发现血糖升高，无明显口干，多饮，多尿，未予诊治；10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院门诊就诊，测空腹血糖：16mmol/l，血酮：0.9mmol/l，门诊拟“糖尿病并酮症”收入我科。
既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：
患者1年前因“急性胰腺炎胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院，并行胆囊切除术。
患者1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病”，一直无服药治疗。
患者既往有“乙肝小三阳”病史，间有服用护肝药物治疗。
家族史：
家中无类似病史。
否认家族中有精神病，遗传病等患者。
过敏史：无
二、生活状况及自理程度
1.饮食
基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食
食欲：正常增加亢进下降厌食
近期体重变化：无增加下降
2.睡眠/休息型态
睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他
辅助睡眠：无药物其他方法
3.排泄型态
大便：正常异常造瘘
小便：正常异常
4.烟酒嗜好
吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年
饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年
5.活动
自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）
辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他
三、体格检查
T 36.5℃ P 100 次/分 R 20 次/分 BP 164/113 mmHg
身高 172 cm 体重 88 Kg
1.神经系统
意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏迷谵妄
定向力：准确障碍（自我时间地点人物）
语言表达：清楚含糊语言困难失语
2.皮肤黏膜
皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他
皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗
完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ部位/范围）其他
口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑
3．呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸机械呼吸
节律：规则异常
呼吸困难：无轻度中度重度
咳痰：无有（色量粘稠度）
4.循环系统
心律：规则不齐
水肿：无有（部位/程度）
5.消化系统
胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）
嗳气反酸烧灼感腹痛(部位/性质 )
腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质 )肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失
引流管：无类型引流液(颜色性质量 ml) 造瘘口：无类型
6.生殖系统
月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经
其他：
7.认知/感受型态
疼痛：无有(部位/性质 )
视力：正常异常听力：正常异常
触觉：正常异常嗅觉：正常异常
思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维紊乱
四、心理社会方面
1.情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应
2.家庭关系：和睦冷淡紧张
3.遇到困难最愿先谁倾诉：父母子女其他
4.住院顾虑：无经济问题自理能力其他
5.对疾病了解程度：较少
五、专科特点和专科情况
体温：36.5℃，脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压：164/113mmHg，神志清楚，无特殊面容。
床边血糖14.2mmol/l，血酮1.0mmol/l，糖化血红蛋白12.0%，BMI:29.7kg/m2，无紫纹，手震（-），突眼症（-），肝掌症（-）。
气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未及震颤，杂音。
腹软，无压痛，反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢浅感觉存在，深感觉正常，双下肢无浮肿。
护理计划单
护理记录单
病人出院指导一、休息和功能锻炼
指导患者每天应定时定量做些有氧运动，如散步，慢跑，骑自行车，太极拳等，最佳运动时间是餐后1小时，活动时间为30-40分钟。
二、饮食
指导患者根据自身情况计算每日需要的总热量，保持饮食平衡。
多食用高碳水化合物，低脂肪，适量蛋白质和高纤维的膳食，尽量少食用油炸，煎炸的食物，少食用高糖食物，限制饮酒。
监测体重变化：每周定期测量体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况。
三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）
1.血糖监测:嘱病人最好每天测1-2次，以防低血糖发生
2.尿酮监测：使用尿酮试纸自测，若为阳性及时住院。
3.尿糖监测：使用尿糖试纸进行家庭自测。
4.体重监测：指导病人每月定期监测体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况。
5.血压监测：因患者合并高血压，指导患者每周监测血压2-3次。
四、复查
指导患者每3-6个月复检糖化血红蛋白，血脂异常者每1-2个月监测一次，如无异常每6-12个月监测一次，体重每1-3个月测一次，每年全面体检1-2次。
五、其他
指导患者口服降糖药及胰岛素的名称，剂量，给药时间和方法，教会其观察药物疗效及不良反应，并教会病人及其家属正确的胰岛素注射方法；指导患者及其家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床表现，观察方法及处理措施;指导病人掌握糖尿病足的预防和护理知识。
六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）
住院期间护理程序实施比较顺利，病人比较配合护理工作，健康宣教过程中发现病人对糖尿病的有关知识认知比较缺乏，给病人有针对性的做了健康宣教，病人表示能接受并且能复述出来，出院时给病人做了有关胰岛素注射方面有关的知识。