引起颅内压增高的疾病
4.其他疾病：脑寄生虫病，先天性疾病、良性颅 4.其他疾病：脑寄生虫病，先天性疾病、良性颅 内压增高、脑缺氧等。
临床表现
颅内压增高三主症： 头痛：用力、咳嗽、弯腰、排便 头痛：用力、咳嗽、弯腰、排便 呕吐：喷射性 呕吐：喷射性 视乳头水肿：重要客观体征 视乳头水肿：重要客观体征 意识障碍与生命体征变化 其他
狭颅症，颅底凹陷症
影响颅内压增高的因素
1 年龄
婴幼儿婴幼儿-骨缝未闭合 老年人老年人-脑萎缩 代偿空间大，病程相对 较长
影响颅内压增高的因素
2 病变扩张速度
颅内压的增高与颅腔 内容物体积增长的速 度和程度有密切的关 系。 颅内压增高已超过临 界点时，释放少量脑 脊液即可见颅内压明 显降低。 显降低。 颅内压在临界点以下， 颅内压在临界点以下 ， 释放少量的脑脊液仅 仅引起微小的压力下 降（体积压力反应， VPR） VPR）。
枕骨大孔疝
可发生在小脑Байду номын сангаас切迹疝后也可单独发生
前、中颅窝病变疾病脑疝的进展过程： 颅内压增高-小脑幕切迹疝或大脑镰下疝颅内压增高-小脑幕切迹疝或大脑镰下疝骨大孔疝 后颅窝疾病可首先发生枕骨大孔疝
枕
枕骨大孔疝的临床表现
(1)颅内压增高，出现剧烈的头痛 (1)颅内压增高，出现剧烈的头痛 (headache)和频繁的呕吐(vomit)。 (headache)和频繁的呕吐(vomit)。 (2)出现明显的生命体征紊乱。 (2)出现明显的生命体征紊乱。 (3)常有颈项强直、疼痛。 (3)常有颈项强直、疼痛。 (4)意识改变出现较晚，没有瞳孔改变，而 (4)意识改变出现较晚，没有瞳孔改变，而 呼吸骤停发生较早。 与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点是： 生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出 现较晚
颅内压增高的后果二
脑移位、 脑移位、 脑疝
颅内压增高后果三：脑水肿 颅内压增高后果三：
脑水肿的分类(Go, 脑水肿的分类(Go, 1981; Bell, 1983)
种类 血管源性 Vasogenic 疾患 肿瘤 血肿 外伤 感染 缺血末期 细胞毒性 Cytotoxic 渗透压性 Osmotic 液体静力学性 Hydrostatic 间质性 Interstitial 脑积水 通过室管膜层 正常 脑室白质旁 细胞外腔 缺氧 缺血初期 中毒 水中毒 SIADH 高血压 液体静力学差 正常? 细胞外 水分 Na+ CSF 细胞代谢障碍 （细胞膜Na泵 机能障碍） 渗透压差 正常 细胞内、外 水分 正常 细胞内 水分 Na+ 病因 BBB的破坏 BBB 破坏 水肿液潴留 原发性-细胞外 继发性-细胞内 水肿液 水分 Na+ 血浆蛋白
颅内压(intracranial pressure,ICP)： 颅内压(intracranial pressure,ICP)：
生理情况下颅腔的内容物与颅腔体积相适应， 使颅腔内保持稳定的压力，这个压力称为颅内压。
颅腔内容物的相对容积比
脑组织 85%
病变
血液 5% 脑脊液 10%
颅内压的正常值及测定方法
成人颅腔的容积基本恒定: 成人颅腔的容积基本恒定: 约1400～1500ml 1400～ 成人：0.7～ 成人：0.7～2.0kPa (70～200mmH2O)；儿童： (70～200mmH2O)；儿童： 0.5～1.0kPa (50～100mmH2O)。 0.5～ (50～100mmH2O)。 测定方法：腰穿（注意体位 测定方法：腰穿（注意体位）、脑室穿刺、 注意体位） 颅内压监测仪
脑疝的病理生理
脑疝
血管受压闭塞 动脉 静脉 脑脊液 循环受阻 脑干受压 对侧脑 干受压 病变侧 偏瘫 颅内压增高 脑干周围 结构受压 穿通支 穿通支 牵拉断裂 脑干内出 血、软化 脑干 损害 动眼神 经麻痹
皮层梗死 还流障碍 脑水肿
脑疝后CT 脑疝后CT
小脑幕切迹的解剖
中脑在小脑幕切迹中通过，颞叶的海马回、沟回与中脑的 外侧面相临近，动眼神经自中脑的大脑脚内侧发出，通过 小脑幕切迹在海绵窦的外侧壁上前行至眶上裂
解剖学基础及分类
小脑幕切迹疝，又称 颞叶沟回疝 枕骨大孔疝，又称小 脑扁桃体疝 大脑镰下疝又称扣带 回疝 可单独存在或合并存 在，疾病的终末期常 合并存在。
脑疝的病因
1 引起颅内压增高的疾病发展到一定程度均 可引发脑疝 颅内肿瘤易引发脑疝的部位：后颅窝、 中线、颞部肿瘤 2 医源性： 不适当腰穿、摆体位、气管插管操作
小 结
颅内压增高是神经外科临床上最常见的重 要问题，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、 脑积水和颅内炎症等所共有征象，可引发 脑疝危象，可使病人因呼吸循环衰竭而死 亡，及时诊断，有效处理可以挽救生命， 提高生存质量，减轻病人家庭及社会的负 担。学习本节内容重点要了解颅内压增高 担。学习本节内容重点要了解颅内压增高 及脑疝的临床表现、诊断、治疗。及早发 及脑疝的临床表现、诊断、治疗。及早发 现问题，及早解决是临床医生的基本素质。
第一部分
颅内压增高
颅脑解剖
颅内压增高及颅内压的定义
颅内压增高(increased 颅内压增高(increased intracranial pressure)： pressure)：
由于各种疾病使颅腔内容物体积增加或颅腔 容积变小，导致颅内压持续在2.0 容积变小，导致颅内压持续在2.0 kPa(200mmH2O) 以上，而引起的相应综合征。
脑疝的CT表现 脑疝的CT表现
脑疝的处理
急症，尽快处理!!! 急症，尽快处理!!! 1 降颅压的处理 同颅内压增高的处理方法 2 生命支持治疗 呼吸机、调整血压的药物、针对高热降温 3 手术 脑室外引流术 脑脊液分流术 减压术：颞肌下减压术、、枕肌下减压术、脑叶 切除术
病例1
女性，55岁，高处坠 女性，55岁，高处坠 落后意识障碍1h入院。 落后意识障碍1h入院。 CT表现如左图 CT表现如左图 患者入院后躁动，术前 准备时出现呼吸慢， 随即停止。
颅内压的调节与代偿
正常下颅内压可有小范围的波动，与血压 和呼吸关系密切。 颅内压的调节主要是通过脑脊液量的增减 颅内压的调节主要是通过脑脊液量的增减 来实现的。 脑脊液的总量约占颅腔容积的 10%，由此 10%，由此 获得的代偿幅度足以应付生理状态下的颅 内空间的变动，一般而言允许颅内增加的 临界容积约 5%，超过此范围颅内压开始增 5%，超过此范围颅内压开始增 高。
治疗
4降颅压药物治疗：脱水、利尿、激素
常用脱水药物：甘露醇、白蛋白、甘油果糖 利尿药物：速尿、氢氯噻嗪、乙酰唑胺（利尿、 减少脑脊液分泌） 激素（有争议）
5脑保护治疗：
低温疗法、巴比妥治疗、辅助过度换气
6 脑脊液外引流：
脑室穿刺外引流、腰大池持续引流
第二部分
脑 疝
脑疝的概念
概念
高颅压发展到一定程度后，由于颅内压力的不平 衡，颅内各腔室间产生压力梯度，部分脑组织可 从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力低 处推移，压迫附近的脑干，出现意识障碍、生命 体征变化、瞳孔改变和肢体运动与感觉障碍等一 系列临床症状，又称颅内高压危象。
颅内压增高后果四 柯兴反应
Cushing's Response
急性颅内压增高 接近动脉舒张压
血压增高 脉搏减慢 脉压增大
潮式呼吸 血压下降 脉搏细数
呼吸停止 心脏停搏
死亡
颅内压增高后果
5 胃肠道功能紊乱及消化道出血 应激性溃疡 6神经源性肺水肿
颅内压增高的类型
按病因分类
弥漫性颅内压增高：交通性脑积水、心跳骤停后 弥漫性颅内压增高：交通性脑积水、心跳骤停后 局灶性颅内压增高：颅内肿瘤、颅内血肿 局灶性颅内压增高：颅内肿瘤、颅内血肿
按病变发展快慢分类
急性颅内压增高 亚急性颅内压增高 慢性颅内压增高
局灶性颅内压增高 局灶性颅
弥漫性颅内压增高 弥漫性颅
引起颅内压增高的疾病
1.颅脑损伤 (craniocerebral injury) ： 颅内血肿及脑 1.颅脑损伤 挫伤伴有脑水肿是颅内压增高的常见原因。
引起颅内压增高的疾病
2.颅内肿瘤(intracranial tumors)：80％以上出现颅内 2.颅内肿瘤(intracranial tumors)：80％以上出现颅内 压增高，肿瘤的大小、部位、性质和生长速度与 颅内压增高的程度有关。
病例2
女，22岁，因头部胀 女，22岁，因头部胀 痛1月余，加重伴呕吐 1天入院。 头部CT 头部CT见左图 CT见左图 入院后急诊给予左侧 侧脑室钻孔外引流术， 术后头痛明显缓解。
病例3
女性，25岁，在华外 女性，25岁，在华外 国人，因呼吸心跳骤 停半小时由外院转入。 患者心跳骤停后约半 小时复苏成功，自主 呼吸恢复，但较微弱。 3天后自主呼吸完全消 失，复查CT如左图。 失，复查CT如左图。
视乳头水肿
诊断
1 临床表现 2 CT、MRI及头部X线 CT、MRI及头部X 片 3 眼底镜检查 4 腰穿、脑室穿刺、颅 内压监测仪 注意：腰穿有引发脑 疝的风险，应慎重
治疗
目的：降低颅内压
1 观察：神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、 体温，有条件可行颅内压监护 2 减少诱发因素： 疼痛、躁动、缺氧、癫 痫、电解质紊乱、肺部感染、便秘 3 病因治疗：急诊手术、限期手术
引起颅内压增高的疾病
3.颅内感染(intracranial infection) ： 3.颅内感染(intracranial 脑脓肿（intracerebral abscess）、结核性脑膜炎 脑脓肿（intracerebral abscess）、结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis)、脑结核瘤（tuberculoma brain）。 meningitis)、脑结核瘤（tuberculoma of brain）。