• 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动 而诱发。
• 发作时心电图检查可见S–T段压低和T 波改变。
• 心肌酶学无改变
急性心肌梗死
• 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较 剧烈而持久，持续时间达数小时至数日， 休息或含服硝酸甘油不能缓解。
• 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、 呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力 衰竭等。
施） • 人员组成（急诊医师和心内科医师）
胸痛的分类
• 呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸 困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。
• 心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切。不 能一个手指指出具体部位。
• 腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏诊常见 原因
• 纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深 食道炎和进食、体位有关
急性胸腹痛
早期识别高危胸痛
• 急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度， 早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛 的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不 良事件，降低医疗费用。
• 国外建立疼痛中心，建立一系列胸痛诊 疗程序。
急诊常见的高危胸痛
• 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 （UAP、AMI)
• 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓 塞、张力性气胸
• 可伴有其他系统的表现：有关脏器供血 不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿 向外膜破裂穿孔三大症群
头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异
冠脉－急性心梗
肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消 化道出血
肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血
源性胸痛。
心源性胸痛的急诊评价方法
举例
• 胸痛与呼吸运动、体位改变有关－－胸 膜、心包疾病
• 抑酸药可缓解的胸痛－－食管疾病 • 存在压痛－局部骨骼肌肉受累
胸痛中心
• 急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 • 1981年美国st.agnes 医院 • 目前胸痛中心任务： • 院前教育（10％在发病1小时来） • 强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层） • 机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设
心源性胸痛的急诊评价方法
• 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) • CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 • CRP检测在胸痛患者危险评价 • UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感
性85%、AMI92％） • 核素心肌缺血或梗死6小时后 • 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心
• 病史、查体 • 12导 ECG(动态观察)---心肌缺血(30%)ST抬
高 • 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查\运
动平板\UCG\核素检查(50%AMI的ECG无异 常---观察期间20%AMI)--动态观察—易误诊 • 美国(NHAAP)年龄>30伴胸痛\压迫感或消化
不良恶心\气短\大汗\头昏ECG
• 心电图和酶学检查有相应的特异性演变。
主动脉夹层血肿
• 本病多见于40岁以上的男性，多有高血 压和动脉粥样硬化病史。
• 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及 背部放射，随夹层血肿波及范围可延至 腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼 痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止 痛药常无效。
• 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血 压一度下降但在24—48小时内又复上升 至很高。
急诊常见疾病的胸痛特点
心ห้องสมุดไป่ตู้痛
• 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前 区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、 左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可 放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质 为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐 痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样 恐惧，迫使患者立即停止活动。
• 疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服 硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。
胸痛的性质
• 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴 有压迫感或窒息感。
• 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 • 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
胸痛的影响因素
• 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈 阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心 肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘 油片仍不缓解
• 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反 而好转
• 胸痛常伴有特定体位缓解：
胸痛的伴随症状
• 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等
• 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
即往史
• 有无类是胸痛发作史或其他系统病史
心源性胸痛的急诊评价方法
• 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾 病所致。
• 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所 致的；
• 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原 发性肺癌。
• 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：
胸痛的伴随症状
• 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死
• 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等
胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸 骨后或心前区，常放射到左肩和左上臂 内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位 于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常 呈患侧的剧烈胸痛。
胸痛的性质
• 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 • 肌痛则常呈酸痛； • 骨痛呈酸痛或锥痛； • 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
• 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常 因咳嗽或深呼吸而加剧
胸痛的影响因素
• 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓 活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管 疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧
• 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加 剧
• 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛 可缓解。
胸痛的伴随症状
诊断：
• X线见上纵隔或主动脉影增宽。 • UCG • CT、核磁（MRI) • 主动脉造影 诊断的准确率９５％
肺栓塞
• 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入 肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓 塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺 组织缺氧坏死者称肺梗死。