家庭成员状况
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□本市区□本市所属县市□省内其它地区□外省□海外□地区不限
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□未婚□离异未育□离异不带孩□离异带孩□丧偶带孩□丧偶不带孩
□不限
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才貌要求
其它
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姓名
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代理人担保
本人担保所代理的当事人婚姻状况及基本情况属实，并愿意为此承担法律责任。
代理人签名：年月日
备注：
填表人签字：经办人审核签字：