四川省门诊病历质量评分标准
四川省急诊病历质量评分标准
注：急诊病历原则：检查有结果处理有时间病人有去向
有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明
（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：》分为甲级病历；w 89分》75分为乙级病历；W 74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历
书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和
重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

四川省门急诊观察记录质量评分标准
有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：＞90分为甲级；w 89分》75分为乙级；W 74分为丙级。

（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。

根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。

（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。

（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。

（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历
四川省住院病历质量评审标准
项目基本要求权重标准权重值
1 基本项目填写完整准确 1 首页空白单项否决丙级
2 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 2 门（急）诊诊断填写错误 5
称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 3 门（急）诊诊断未填写 5
术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 4 入院诊断未填写 5
英文对照 5 入院诊断填写错误 5
3 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 6 入院诊断漏填写 5
4 按照国际疾病分类标准进行正确分类7 出院诊断错误单项否决丙级
5 入院时情况、出院情况按要求填写8 出院诊断填写错误单项否决乙级病案
6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 9 主次诊断选择错误 3
木首HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写10 出院次要诊断中有重要遗漏2/个
页
A C
7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写11 出院诊断名称填写不全2/项
IO
8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随12 未按照国际疾病分类标准（ICD-10 ）进行正确分类5/个
诊、随诊期限、按实际情况填写13 未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3 ）进行正确分类5/个
9 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医14 诊断符合情况未按实际情况填写1/项
师亲自签名15 入出院情况填写错误或遗漏 2
10 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要16 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2
求认真填写17 药物过敏空白或填写有错误 2
18 抗菌药物名称未按规定填与2/项
19 入临床路径病历未填写 5 精选范本。