肿瘤的外科治疗及其发展趋向
主要内容
• • • • 肿瘤外科的发展 功能保留性肿瘤外科 多学科综合治疗 肿瘤微创外科治疗
肿瘤外科的发展
一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展
约在公元前 1600 年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东
汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，《三国志 华佗传》有载：
“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需 臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏 摩，……。”公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，《晋书》有
227
方 案
对照组 术后放疗 术后化疗 (5-FU/Me-CCNU) 术后化疗+放疗
5年无病生存率 （%）
47 55 55 71 30 33 42 42 63
5年总生存率 （%）
43 56 52 59 43 41 53 47 58
NSABP(R-01)
555
对照组 术后放疗 术后MOF
NCCTG
240
目前肿瘤外科的地位 • • • • • • • • 最古老的治疗方法 仍是大部分实体瘤治愈的方法（80％） I期 5－YS 90％ II－III期 30－60％ IV期 提高QOL 预防、诊断、分期、治疗、重建与康复 （90％） （60％） 综合治疗中的主导作用
肿瘤外科治疗的局限
1. “一刀切”治疗肿瘤的局限性
• 目前主导术式
• 西方国家：乳腺癌局部切除＋放化疗 • 中国：多种术式并存，开始倾向于改良根治术＋放化疗， 少数 局部切除
• 发展趋向
乳腺微创手术—乳腺腔镜外科 • 腔镜下全乳腺切除 ＋ 假体植入 • 腔镜腋窝淋巴清除术 • 腔镜辅助前哨淋巴结活检术
功能保留性肿瘤外科
直肠癌的手术演变
直肠癌挖出 局部切除 直肠切除 直肠切除 ＋ 淋巴清扫
总生存（%） 5FU/CF 84* 75* 单纯手术 77 71
Italian/Canadian(1994)
Francini et al(1995) * P<0.05
1493
239
37月
54月
72*
74*
63
59
83*
79*
78
65
多学科综合治疗
直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果
研究组
GITSG
例数
是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻 底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后 若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身 生物学特性、病人机体的免疫功能。
肿瘤外科的发展
癌细胞的生物学特性：
自主性（Autonomy）
可移植性（Transplantability）
侵袭性（Invasiveness）
1860~1890 1878 1880s 1890 1891 1896 1904
Lister
Billroth Volkmann Kocher Halsted Lü cke Beatson Young
消炎抗菌药物的临床应用
胃切除、喉切除、食管切除 直肠癌切除 甲状腺切除 乳腺癌根治术 肝恶性肿瘤切除 卵巢切除治疗晚期乳腺癌 前列腺癌根治术
转移性（Metastasis）
去分化或异常分化（Dedifferentiation）
肿瘤外科的发展
侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计 有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移， 预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就 完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由 侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两 个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以手术 时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手 术扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多 学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、 免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。
云：“初帝目有瘤疾，使医割之”。
但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女切除 了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。
肿瘤外科的发展
现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要
时间（年）
1809 1846
报道者
McDowell Warren 乙醚麻醉
内容
巨大卵巢肿瘤切除
1867
术后放疗 术后放疗+化疗 （5FU/Me-CCNU）
GITSG=Gastrointestinal Tumor Study Group NSABP=National Surgical Adjurant Breast and Bowel Program NCCTG=North Central Cancer Treatment Group
外科手术
多学科综合治疗
常见癌症单一治疗方法效果比较
肿瘤
支气管肺癌 食管癌 胃癌 肝癌 大肠癌 乳腺癌 宫颈癌I~II期 鼻咽癌 口腔癌
外科 (5年生存率％)
22.9-47.3 24-44 30-50 15-45 40-68 64-81 68.7-96.5 无 60
放疗 (5年生存率％)
5-10 4.3-15.4 辅助性 辅助性 直肠癌5-10 10-37 68.2-88.2 42.5-49.5 27
成本
效果
•
• •
7
多学科综合治疗
MDT成员的组成
诊断（影象学等） 病理 临床医生 （外科、放疗、化疗…..） 护士 康复指导人员 心理咨询医生 营养师
Байду номын сангаас单病种治疗组
肿瘤微创外科
• 微创治疗—即应用腹腔镜等微创技术进 行肿瘤的诊断和综合治疗。
• 在遵守肿瘤治疗原则（根治性）的前提下， 腹腔镜手术具有传统开腹手术无法比拟的优势： 创伤小、出血少、术后无需或减少镇痛、早期 下床活动、肠道功能恢复快、美容效果好等， 尤其适用于高龄、合并较多基础疾病、全身状 况虚弱的肿瘤病人。
3. 肿瘤外科微创化治疗
功能保留性肿瘤外科
肿瘤外科治疗目的的转变 根治—消除肿瘤 根治性切 除肿瘤
功能—保持
生活质量—提高
功能保留性肿瘤外科
适应肿瘤外科治疗目的的转变
• 微创外科：
– 腔镜手术
• 移植修复外科：
– 器官重建 – 器官移植
功能保留性肿瘤外科
乳腺癌手术演变
• 手术目的
切除肿瘤 挽救生命 根治性切除肿瘤 挽救生命 延长生存 根治 挽救生命 延长生存 提高生活质量 美容
多学科综合治疗
（multidisciplinary synthetic therapy)
根据病人的身体状况、肿 瘤部位、病理类型、侵犯范围 （病期）和发展趋向，结合细 胞分子生物学改变，/有计划地、 合理地、应用现有的多学科各
生物治疗 中医治疗
放射治疗
内科 化疗
种有效治疗手段，以最适当的
经济费用/取得最好的治疗效果， 同时最大限度地改善病人的生 活质量。
多学科综合治疗
口腔癌不同治疗效果比较（5年生存率）
单纯手术
60％
单纯放疗
27％
术前放疗
81％
术后放疗
53％
多学科综合治疗
MDT的基本原则
• • • • 局部与全身并重的原则 分期治疗的原则 个体化治疗的原则 生存率与生活质量并重 的原则 不断求证（循证医学） 的原则 成本与效果兼顾的原则 中西医并重的原则
肿瘤外科的发展
近二十年来，随着显微外科技术、微 创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的 广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除 了根治性切除外，更有器官移植、重建和 康复手术得到应用。
肿瘤外科的发展
二、肿瘤外科的生物学概念
用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最
普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公认。但
保留自主神经的 TME + Dixon’s
Dixon’s术
Miles’术 ＋ 人工肛门
功能保留性肿瘤外科
功能保留性肿瘤外科发展的基础
• 对外科解剖学更深一步认识和理解 • 对癌症的生物学行为更深入研究 • 现代影像诊断学的发展，治疗前对肿瘤侵犯范围有 比较精确的估计 • 多学科综合治疗的应用 • 手术技术改进，修复手段多样化 • 医疗设备的发展，为微创手术创造条件 • 围手术期医护质量提高 • 术后康复治疗的应用
腹腔镜下全胃切除术
总 结
迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其 重要的地位，但单靠手术治愈肿瘤的观念已过时
了，肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，
熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展， 掌握新技术，结合病人具体情况，才能制定出合 理的多学科综合治疗方案，更好发挥外科手术在 肿瘤治疗中的作用。
(1) 主要针对于早中期肿瘤
(2) 手术技术的改进与生存率提高不成比例
2. 相悖于“肿瘤”是一种全身性疾病的概念
肿瘤治疗失败的模型－－局部复发及远处转移
3. 由于分子生物学及基因工程的发展对肿 瘤生物学特性不断的深入了解
肿瘤外科治疗发展趋向
1. 兼顾根治与功能，注重提高生活质量
2. 更强调多学科综合治疗
化疗 (中位生存月)
31-36 1.8-8 9-14 ? 辅助性 18-38 辅助性 辅助性
多学科综合治疗
结直肠癌术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验
中位 研究组（年份） NSABP(1993) Intergroup(1993) 例数 1081 309 随访 48月 42月
无瘤生存（%） 5FU/CF 73* 77* 单纯手术 64 64