临床小儿外科杂志 ２ ０ １ ４ 年６ 月第 １ ３ 卷第 ３ 期Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ３ ， Ｎ ｏ ． ３
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临床小儿外科杂志 ２ ０ １ ４ 年６ 月第 １ ３ 卷第 ３ 期Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ３ ， Ｎ ｏ ． ３ ·２ ３ ６ ·
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图１ 做第 ３个切口标记； 图 ２ 插入 ２把 ５ｍ ｍＴ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ ； 图 ３ 用电钩游离肺与胸壁粘连； 图 ４ 暴露叶间裂隙； 图 ５ 分离右下肺背段肺动脉分支； 图 ６ 结扎血管近端； 图 ７ 切断血管； 图 ８ 切断小的分支血管； 图 ９ 游离下叶基底 段动脉； 图 １ ０ 、 图１ １ 夹闭动脉， 并在中间切断； 图 １ ２ 显露、 游离肺下静脉； 图 １ ３ 剪断肺下静脉； 图 １ ４ 游离下肺 支气管主干； 图 １ ５ 切断下肺支气管主干； 图 １ ６ 、 １ ７ 完全游离右下肺， 探查有无活动性出血； 图 １ ８ 、 １ ９ 将切除肺叶从 图 ２ ０ 皮内缝合或医用胶粘合皮肤 切口中取出；
· 手术演示 ·
胸腔镜下婴幼儿右下肺叶切除术
吴晔明 虽然儿童胸腔镜下肺叶切除术较早已有报告， 但至今在我国仍不像其他儿童腔镜手术开展那么普 及。究其原因， 除适合做肺叶切除的婴幼儿病例较 少外， 也与我国婴幼儿胸腔镜技术发展滞后， 婴幼儿 镜下肺叶切除具有一定风险， 需要术者掌握娴熟的 镜下技术有关。在各肺叶切除术中， 右下肺叶切除 相对较为简单和安全， 又涵盖了所有肺叶切除所必 须的肺动脉、 肺静脉和支气管镜下分离技术， 是较好 的镜下肺叶切除入门手术。现介绍婴幼儿胸腔镜下 右下肺叶切除术的操作技术， 希望有利于推动该项 技术在我国小儿外科界的推广应用。 病例简介：患儿， 女， ２ ８个月， 右下肺叶先天性 巨大囊腺瘤获诊半年。麻醉：气管插管静脉复合麻 醉。患儿手术体位：左侧 ９ ０ °侧卧位。镜下手术器 械： ５ｍ ｍＴ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ ３把， １ ０ｍ ｍＴ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ １把， ５ｍ ｍ电钩 １把， ５ｍ ｍ超刀 １把， ５ｍ ｍ抓钳 １把， ５ｍ ｍ分离钳 ２把， ５ｍ ｍＨ ｅ ｍ ｌ ｏ ｃ ｋ施夹器 １把， １ ０ｍ ｍＨ ｅ ｍ ｌ ｏ ｃ ｋ ｓ 施夹器 １把。切口选择：在胸壁做手术切口标记。 先作右胸后外侧标准开放切口连线标记， 在该连线 腋前线（ 第 ４肋间） 、 肩胛后线（ 第 ７肋间） 做切口标 记， 以便中转开放时利用此二个切口。在该连线下 方 １ｃ ｍ腋后线处做第 ３个切口标记（ 图１ ） 。 手术操作：常规消毒 踑 巾后沿上述标记处做 ３ 个 ５ｍ ｍ皮纹切口， 先从 １个切口进入胸腔， 插入 ５ ｍ ｍＴ ｅ ｏ ｃ ａ ｒ ， 注入 Ｃ Ｏ 气体压力维持 ４ ２ 建 立 气 胸， ｍ ｍ Ｈ ｇ ． 进入 ５ｍ ｍ 视镜观察胸腔内情况， 另 ２个切 口也插入 ２把 ５ｍ ｍＴ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ （ 图２ ） ． 第一助手持镜， 主刀用 ２把分离钳探查肺部情况， 确认病灶所属肺 叶。通常病变肺叶与胸壁有粘连。用电钩游离肺与 胸壁粘连（ 图３ ） 。暴露叶间裂隙（ 图４ ） ， 用电钩分 离叶间裂隙脏层胸膜及血管鞘膜， 分离右下肺背段 肺动脉分支（ 图５ ） ， 用 １号丝线结扎血管近端（ 图 ６ ） ， 用 ５ｍ ｍＨ ｅ ｍ ｌ ｏ ｃ ｋ 施夹器在结扎线远端施放 ２枚 带扣锁塑料夹钳闭背段肺动脉， 并在 ２枚塑料夹之 间切断血管（ 图７ ） 。需注意右肺下叶背段动脉与中 叶动脉常处于同一水平。可用超声刀直接烧灼后切 断小的分支血管（ 图８ ） 。于中叶动脉远端游离下叶 基底段动脉（ 图９ ） 。用 １号丝线结扎后再用 ２枚 ５ ｍ ｍ塑料 夹 夹 闭 动 脉， 并在中间切断（ 图１ ０ 、 １ １ ） 。 沿肺下韧带用电钩向上电灼游离， 显露肺下静脉， 用 分离钳游离（ 图１ ２ ） 。将腋前线第 ４肋间的 ５ｍ ｍ切 口扩大至 １ ０ｍ ｍ并更换成 １ ０ｍ ｍＴ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ ， 用 ３枚 １ ０ ｍ ｍ 带扣的塑料夹夹闭肺下静脉主干， 在第 ２ 、 第３ 枚塑料夹之间用剪刀剪断肺下静脉（ 图１ ３ ） ， 使肺下 静脉近端保留 ２枚 １ ０ｍ ｍ 塑料夹以防止脱落导致 严重后果。游离下肺支气管主干（ 图１ ４ ） ， 用 ３枚 １ ０ ｍ ｍ带扣塑料夹钳夹闭， 近端保留 ２枚塑料夹后切 断下肺支气管主干（ 图１ ５ ） 。下叶背段支气管位于 中叶支气管上方， 也同样给于游离后用 ５ｍ ｍ 带扣 塑料夹钳闭后切断。大龄儿童可用镜下切割吻合器 切割关闭支气管残端。用电灼或超声刀分离残余肺 叶间粘连及融合部位， 直至右下肺完全游离。探查 有无活动性出血 （ 图１ ６ 、 １ ７ ） 。将 １ ０ｍ ｍＴ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ 拔 除， 切口稍作扩大后将切除肺叶从切口中直接取出 ８ 、 １ ９ ） 。胸腔内注入适量生理盐水， 鼓肺观察 （ 图１ 有无支气管及肺创面漏气， 尤其是大支气管断端。 吸除生理盐水后从第 ７肋间腋后线切口放入胸腔引 流管并固定。退出视镜、 操作器及 Ｔ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ ， 关闭切口 肋间肌及皮下组织和皮肤。皮肤可作皮内缝合或医 用胶粘合（ 图２ ０ ） 。 术后处理：胸腔引流接水封瓶并计量。如无活 动性出血， 无持续气体溢出， 渗出少， ４ ８ｈ后停胸腔 引流。
（ 上接第 ２ ３ ５页） Ｓ Ｌ ． Ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｂ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｍ ａ ． Ｌ ａ ｎ ｃ ｅ ｔ ． ２ ０ ０ ７ ， ３ ６ ９ ： ２ １ ０ ６ １ ２ ０ ． —２ １ ２ Ｌ ｉ ｎＲ Ｊ ， Ｌ ｉ ｎＹ Ｃ ， Ｃ ｈ ｅ ｎＪ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． ｍ ｉ ｃ ｒ ｏ Ｒ Ｎ Ａｓ ｉ ｇ ｎ ａ ｔ ｕ ｒ ｅａ ｎ ｄｅ ｘ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎｏ ｆ Ｄ ｉ ｃ ｅ ｒ ａ ｎ ｄＤ ｒ ｏ ｓ ｈ ａｃ ａ ｎｐ ｒ ｅ ｄ ｉ ｃ ｔ ｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄｄ ｅ ［ Ｊ ］ ． Ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ， ｌ ｉ ｎ ｅ ａ ｔ ｅｒ ｉ ｓ ｋｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓｉ ｎｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｂ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｍ ａ ２ ０ １ ０ ， ７ ０ （ ２ ０ ） ： ７ ８ ４ １ ８ ５ ０ ． —７ １ ３ Ｗａ ｔ ｓ ｏ ｎＪ Ａ ， Ｂ ｒ ｙ ａ ｎＫ ， Ｗｉ ｌ ｌ ｉ ａ ｍ ｓ Ｒ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． ｍ ｉ Ｒ Ｎ Ａｐ ｒ ｏ ｆ ｉ ｌ ｅ ｓ ａ ｓ ａ ｐ ｒ ｅ ｄ ｉ ｃ ｔ ｏ ｒ ｏ ｆ ｃ ｈ ｅ ｍ ｏ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ ｎ ｅ ｓ ｓ ｉ ｎＷｉ ｌ ｍ ｓ ’ｔ ｕ ｍ ｏ ｒ ｂ ｌ ａ ｓ ｔ ｅ ｍ ａ ［ Ｊ ］ ． Ｐ ｌ ｏ Ｓｏ ｎ ｅ ， ２ ０ １ ３ ， ８ （ １ ） ：ｅ ５ ３ ４ １ ７ ． １ ４ Ｄ ｕ ｍ ｉ ｃＪ ， Ｄ ａ ｂ ｅ ｌ ｉ ｃＳ ， Ｆ ｌ ｇ ｅ ｌ Ｍ． Ｇ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ ３ ： ａ ｎｏ ｐ ｅ ｎ ｅ ｎ ｄ ｅ ｄ ｓ ｔ ｏ ｒ ｙ ［ Ｊ ］ ． Ｂ ｉ ｏ ｃ ｈ ｉ ｍ ｉ ｃ ａｅ ｔ Ｂ ｉ ｏ ｐ ｈ ｙ ｓ ｉ ｃ ａＡ ｃ ｔ ａ（ Ｂ Ｂ Ａ ）－Ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｓ ｕ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｓ ， ２ ０ ０ ６ ， １ ７ ６ ０ （ ４ ） ： ６ １ ６ ３ ５ ． —６ １ ５ Ｓ ｏ ｎ ｇＬ ， Ｔ ａ ｎ ｇＪ ， Ｏ ｗ ｕ ｓ ｕＬ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｇ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ ３ｉ ｎｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ［ Ｊ ］ ． ， ２ ０ １ ４ ， ４ ３ １ ： １ ８ ５ ９ １ ． Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａＣ ｈ ｉ ｍ ｉ ｃ ａＡ ｃ ｔ ａ —１ １ ６ Ｈ ｅ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ ｏ ｎＮＣ ， Ｓ ｅ ｔ ｈ ｉ Ｔ ． Ｔ ｈ ｅｒ ｅ ｇ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｏ ｆ ｉ ｎ ｆ ｌ ａ ｍ ｍ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｂ ｙ ｇ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ ３ ［ Ｊ ］ ． Ｉ ｍ ｍ ｕ ｎ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ ｓ ， ２ ０ ０ ９ ， ２ ３ ０ （ １ ） ： １ ６ ０ — １ ７ １ ． １ ７ Ｌ ｏ ｋＤ Ｊ Ａ ， Ｖ ａ ｎＤ ｅ ｒ Ｍ ｅ ｅ ｒ Ｐ ， Ｌ ｉ ｐ ｓ ｉ ｃＥ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｔ ｉ ｃｖ ａ ｌ ｕ ｅ ｏ ｆ ｇ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ ３ ， ａｎ ｏ ｖ ｅ ｌｍ ａ ｒ ｋ ｅ ｒｏ ｆｆ ｉ ｂ ｒ ｏ ｓ ｉ ｓ ， ｉ ｎｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓｗ ｉ ｔ ｈ ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ：ｄ ａ ｔ ａｆ ｒ ｏ ｍｔ ｈ ｅＤ Ｅ Ａ Ｌ－ Ｈ Ｆｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ［ Ｊ ］ ． ， ２ ０ １ ０ ， ９ ９ （ ５ ） ： ３ ２ ３ ２ ８ ． Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈｉ ｎｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ —３ １ ８ ｄ ｅＢ ｏ ｅ ｒ Ｒ Ａ ， Ｌ ｏ ｋＤ Ｊ Ａ ， Ｊ ａ ａ ｒ ｓ ｍ ａＴ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｐ ｒ ｅ ｄ ｉ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅｖ ａ ｌ ｕ ｅｏ ｆ ｐ ｌ ａ ｓ ｍ ａｇ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ ３ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ｓｉ ｎｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅｗ ｉ ｔ ｈｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄａ ｎ ｄ ［ Ｊ ］ ． Ａ ｎ ｎ ａ ｌ ｓｏ ｆ ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， ２ ０ １ １ ， ｐ ｒ ｅ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｄｅ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ４ ３ （ １ ） ： ６ ０ ８ ． —６ １ ９ Ｖ ｅ ｓ ｃ ｈ ｉ Ｖ ， Ｐ ｅ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ Ｍ， Ｂ ａ ｒ ｔ ｏ ｌ ａ ｚ ｚ ｉ Ａ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｇ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ ３ｉ ｓａ ｍ ａ ｒ ｋ ｅ ｒｏ ｆｆ ａ ｖ ｏ ｒ ａ ｂ ｌ ｅｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓａ ｎ ｄａｂ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｙｒ ｅ ｌ ｅ ｖ ａ ｎ ｔ ｍ ｏ ｌ ｅ ｃ ｕ ｌ ｅｉ ｎｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｂ ｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ｔ ｕ ｍ ｏ ｒ ｓ ［ Ｊ ］ ． Ｃ ｅ ｌ ｌ Ｄ ｅ ａ ｔ ｈ＆Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ， ２ ０ １ ４ ， ５ （ ３ ） ：ｅ １ １ ０ ０ ． ２ ０ Ｃ ｔ éＪ ， Ｂ ｏ ｕ ｌ ａ ｎ ｇ ｅ ｒ Ｍ Ｃ ， Ｂ ｅ ｄ ｆ ｏ ｒ ｄＭ Ｔ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｓ ａ ｍ ６ ８Ｒ Ｎ Ａｂ ｉ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎｉ ｓ ａ ｎｉ ｎｖ ｉ ｖ ｏｓ ｕ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｅｆ ｏ ｒ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎａ ｒ ｇ ｉ ｎ ｉ ｎ ｅＮ－ ｍ ｅ ｔ ｈ ｙ ｌ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｆ ｅ ｒ ａ ｓ ｅ １ ［ Ｊ ］ ． Ｍ ｏ ｌ ｅ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｂ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｃ ｅ ｌ ｌ ， ２ ０ ０ ３ ， １ ４ （ １ ） ： ２ ７ ４ ８ ７ ． —２ ２ １ Ｚ ｈ ａ ｏＸ ， Ｌ ｉ Ｚ ， Ｈ ｅＢ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｓ ａ ｍ ６ ８ｉ ｓ ａｎ ｏ ｖ ｅ ｌ ｍ ａ ｒ ｋ ｅ ｒ ｆ ｏ ｒ ａ ｇ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｖ ｅｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｂ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｍ ａ［ Ｊ ］ ．Ｏ ｎ ｃ ｏ Ｔ ａ ｒ ｇ ｅ ｔ ｓａ ｎ ｄｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ， ２ ０ １ ３ ， ６ ： １ ７ ５ １ ． ２ ２ Ｒ ｏ ｓ ｓ ｉ Ｓ ， Ｐ ｏ ｌ ｉ ａ ｎ ｉＰ Ｌ ， Ｃ ｏ ｍ ｉ ｎ ｅ ｌ ｌ ｉＭ， ｅ ｔａ ｌ ． Ｃ ａ ｖ ｅ ｏ ｌ ｉ ｎ１ｉ ｓａ ｍ ａ ｒ ｋ ｅ ｒ ｏ ｆ ｐ ｏ ｏ ｒｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｉ ｎＲ ｈ ａ ｂ ｄ ｏ ｍ ｙ ｏ ｓ ａ ｒ ｃ ｏ ｍ ａ ［ Ｊ ］ ． Ｅ ｕ ｒ ｏ ｐ ｅ ａ ｎＪ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ， ２ ０ １ １ ， ４ ７ （ ５ ） ： ７ ６ １ ７ ２ ． —７