3.1*
4.3.2 4.3.3* 4.3.4 4.4 4.5.1 4.5.3
内
收治病种排序。 核心指标。
访谈医师。 抽查运行病历。 总结、分析、优化。
容
工作计划和措施。学术继承人跟师记录、论文、挖 掘整理资料、临床运用（病历）等。 专科技术及特色疗法名单。现场访谈、考核。 专科中药制剂清单。
1.2.2.1 首诊负责制
1.2.2.2 重点病种服务流程与规范、急危重症优先诊治
1.2.2.3 急诊会诊制度（会诊到场时间） 1.2.3.2 各类告知制度（知情同意） 1.2.5 无烟医院
评审细则要点讲解
三、应急管理（9分）
指
标
内
容
1.3.2.2 1.3.3.3 1.3.5.1
科主任在应急工作中的具体职责与任务 应急小组职责 安全知识及应急技能培训考核
内
病例讨论中有中医内容。
容
上级医师辩证分析；用药要点讲解，纠正缺陷。
新增。访谈三级医师（中医相关继续教育内容）。
3.3.1*
核心指标。国家中医药管理局印发的200个诊疗方案。 诊疗方案体现中医思维，注意可操作性。西医较难解决， 中医有特色的疗法。每年有总结、分析、优化。
访谈。 3份执行本科诊疗方案的运行病历。
3.3.2.4.3
放射安全事件应急预案，工作人员要熟悉。演练记 录。
评审细则要点讲解
指标编号
3.4.1.1
内
容
各科手术目录。分级授权制度及目录。手术医生能 力评估制度、再授权制度及记录。 培训相关医师，访谈医师。 患者病情评估和术前讨论制度（有重点）。
手术计划或方案。 各类知情同意制度（谈话对象、内容、方式、时限 等）。访谈医师。 重大手术目录。报告审批制度及记录。 急诊手术相关制度与流程。 预防性抗菌药物使用相关制度。 标本病理学检查规定与流程。（抽查的3份病历中 有1份为肿瘤病例）。
内 容
指标编号
4.1.1
重点专科名单。批准文件。
4.1.2
4.1.3 4.1.5 4.1.7 4.2.1
床位数。
设备清单。（必配和选配,各科不同） 辩证论治，查首次病程录和至少二次病程记录。 三年门诊量和出院人数。 专科三年以上发展规划。
4.2.2
4.2.3
年度计划。
计划开展项目，年底总结。
评审细则要点讲解
评审细则要点讲解
指标编号
3.3.2.1
内
容
《医疗机构诊疗项目许可证》、《放射诊疗许可证》 复印件。24小时提供服务记录（急诊、床边检 查）。 人员资质证书（人事科提供）。
3.3.2.1.2
3.3.2.1.3 3.3.2.2.1
3.3.2.2.2
紧急意外抢救预案、流程，呼救机制。抢救药品器 械清单。（临床配合） 各项规章制度和技术操作规范。访谈。
1.3.5.2
开展突发事件预案应急演练
四、临床医学教育及科研（7分）
评审细则要点讲解
第二章 患者安全（30分）
指标编号 内 容 评价方法和注意点 记录（双方签名） 病历 访谈。标记要统一颜色。 访谈。 病历。 访谈。
2.1.2*
2.1.3 2.2.1* 2.2.2 2.3.1 2.3.2 2.3.3
二级中医医院评审标准 实施细则解读
（2012年版）
上海市奉贤区中医医院 2012.7
内容提要：
1 2 3 4
二级中医医院评审标准介绍 二级中医医院分等标准及核心指标 二级中医医院评审标准实施细则 工作要求
《评审细则》指标体例：
第一部分
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章
5
6
中医药服务功能部分核心指标：
序号 指标内容
3.10.2中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数 占门诊总处方数的平均比例≥60%。中药饮片处方数 占门诊总处方数的比例≥30%；或比例≤10%，但较上 年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较 上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但 较上年度增长了3个百分点。 4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上重 点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗 方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗 方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的 1个重点专科3个病种中，符合要求的完善的中医诊疗 方案数量≥2个。
中医药服务功能（650分）
发挥中医药特色优势的措施 队伍建设 临床科室建设 重点专科建设 中药药事管理 中医护理 文化建设 治未病服务
《评审细则》指标体例：
第二部分 综合服务能力 （350分）
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 基本要求和医院服务 患者安全 医疗质量 药事管理 护理质量管理 医院管理 日常统计学评价指标
二级中医医院分等标准：
总分≥900分；第一部分每章得分不低于该 章总分的85%；第二部分得分≥300分， 核心指标全部符合要求。
二级甲等 二级乙等 不合格
总分≥750分；第二部分得分≥245分，中 医药服务功能核心指标符合数≥8个；综合 服务功能核心指标符合数≥7个 。
总分＜750分；第二部分得分＜ 245分， 中医药服务功能核心指标符合数＜ 8个；综 合服务功能核心指标符合数＜ 7个 。
科室质量管理小组名单、工作职责及工作记录。 新技术、新项目追溯三年资料，重点是病人安全。
3.3.1.1.2
3.3.1.1.3
临床检验项目清单。委托协议。
急诊检验项目清单。抽查时效性。
3.3.1.1.4
3.3.1.2.1
检验项目收费清单，检验设备、试剂效期、三证。
有制度和流程。重点是培训情况（有计划、课件、原始 签到、考试卷子等）。
评审细则要点讲解
第一部分
第一章 第二章 第三章
中医药服务功能（650分）
发挥中医药特色优势的措施 （40分）（略） 队伍建设（100分）（略） 临床科室建设（170分）
评审细则要点讲解 1、第三章 临床科室建设（170分） （不含重点专科和治未病中心）
评审细则要点讲解 指标编号
3.2.4 3.2.5 3.2.6
10
11
中医药服务功能部分核心指标：
序号
12
指标内容
7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知 识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医 药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评 审该项指标得分≥17分。
综合服务功能部分核心指标：
序号
1
指标内容
1.1.2医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模， 医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和 设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。
评审细则要点讲解
指标编号
3.3.1.2.3 3.3.1.2.4 3.3.1.2.5 3.3.1.3 3.3.1.4 3.3.1.5
内
容
各种传染病职业暴露应急预案、登记、随访记录 （至少半年）。 消毒制度及记录、定期监控消毒用品有效性的记录。 统一处置有交接情况登记。 证书复印件。 室内质控、室间质控记录。报告时间、双签字（急 诊除外）。 质量与安全小组名单。质控计划等。
医师诊疗行为规范 员工言语仪表规范 体现中医药文化的特定礼仪 中医特点规章制度、员工手册
7.4
环境形象、中医药知识宣传
中医病名和中医术语
第八章
“治未病”服务（40分）（略）
评审细则要点讲解
第二部分 综合服务功能（350分）
第一章
指 标
基本要求和医院服务 （40分）（略）
内 容
一、医院设置、功能和任务（7分） 二、医院服务（17分）
3.3.2 3.3.3
3.3.5
新增。每个手术科室制定一个（病史中体现）。
评审细则要点讲解
指标编号
3.4.1 3.4.2
内
容
中医临床路径实施方案（每个科室一个病种）。 （国家中医药管理局公布的200个病种。） 现场访谈。
3.4.3
3.5 3.6 3.7 3.8
表单。病历中体现临床路径。
中医病历、中药处方书写规范。 新增。辩证使用中成药。 现场考核。各科方剂。 调整指标。重新梳理中医诊疗设备（八类20种）。有 清单（注明使用科室）。临床科室人员了解本科室的中 医诊疗设备。
查对制度
转科交接制度 手术安全核查制度、风险评估制度 与流程 手术部位识别标示制度 危急值项目。 危急值处理记录。 医疗安全（不良）事件报告制度及 流程。
2.4.1
2.4.2
意外事件报告制度及流程。
压疮风险评估报告制度。 访谈。
评审细则要点讲解 1、第三章 指标编号
3.1.1 3.2.3.2
医疗质量（170分） 内 容
核心指标定义：
《标准》及细则中对那些最基本、最 重要，若未达到要求势必影响特色优势、 中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指 标，列为“核心标准”，具备否决作用。
核心指标分布：
第一部分 中医药服务功能
12项核心标准
第二部分 综合服务功能
7项核心标准
中医药服务功能部分核心指标：
序号
1 2 3
指标内容
2
3
2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少 同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保 对正确的患者实施正确的操作。 2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
综合服务功能部分核心指标：
序号
4 5 6 7
指标内容
4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结 构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应 用培训及考核。 5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案， 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激 励机制。 6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊 疗服务，不超范围执业。 6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用 状态。