2. 袁伟杰, 叶志斌, 金惠敏. 肾脏病营养治疗学. 中国医药科技出版社 2000 年12月 Page 327-329
CKD营养评估原则：
1个重点，全面评估
重点关注血清白蛋白水平 同时还需要进行全面评估
目录
• 不容忽视的透析患者营养不良 • 透析患者营养状况评估“要看全” • 聚焦透析患者多重干预营养治疗
血清白蛋白浓度<40g/L，透析患者的死亡风险成倍增加
血清白蛋白 25-30 g/L
血清白蛋白 30-35 g/L
血清白蛋白 35-40 g/L
血清白蛋白 ≥40g/L
死亡风险增 加15-18倍
死亡风险增 加5倍以上
死亡风险增 加1倍以上
理想的血清 白蛋白浓度
研究背景：回顾性研究12000例每周3次血液透析患者的1年病死率，经过年龄、种族、原发肾脏疾病和糖尿病等因素校正之后 ，血清白蛋白水平是预测患者生存率最有价值的指标
1. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis. 1990 May;15(5):458-82.
• 肌肉量丢失（3个月 内>5%或半年内 >10%） • 上臂肌围减少（减 少>10%参照群体第 50个百分位数）
• 透析患者DPI<0.8 g/kg/ 天，或CKD2~5期< 0.6g/kg/天，至少持续2 月以上 • DEI<25kcal/kg/天，至 少持续2个月以上
PEW的全面评估指标（2015最新共识）
血清
重点关注血清白蛋白水平
饮食
白蛋白
前白
评估
蛋白 同时还需要进行全面评估
上臂 肌围
肌肉 量
营养 指标
体脂
握力
量
胆固 醇
BMI
黎磊石、刘志红主编. 中国肾脏病学（下册）. 人民军医出版社. 2008. 第15篇第6章慢性肾功能衰竭的营养问题: Page 1358-1380. Latest Consensus and Update on Protein Energy-Wasting in Chronic Kidney Disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015 May ; 18(3): 254–262.
腹膜透析患者营养不良及饮食指导
目录
• 不容忽视的透析患者营养不良 • 透析患者营养状况评估“要看全” • 聚焦透析患者多重干预营养治疗
什么是PEW（Protein Energy Wasting)？
2008年ISRNM（国际营养与代谢学会）提出CKD营养 不良的统一命名
PEW：蛋白质能量消耗
PEW是CKD营养代谢的特征，持续性蛋 白质降解并以肌肉组织分解为实质，以进 行性骨骼肌萎缩为主要临床表现形式，且 单纯补充营养素无效。PEW也是造成消耗 的“罪魁祸首”。
精神、社会经济因素
蛋白质摄入不足：
透析不充分，毒素蓄积，导致厌食；腹膜从腹透液中对糖的吸 收及在腹腔中加入2升左右的透析液，使患者有腹胀感、胃纳下 降；铁剂的食欲刺激；精神抑郁
蛋白质丢失增加：
每天可有4-11.7克蛋白质以及氨基酸（4-6克/日）从腹透中丢 失，腹膜炎是更加严重
其它疾病的消耗：
Latest Consensus and Update on Protein Energy-Wasting in Chronic Kidney Disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015 May ; 18(3): 254–262.
透析患者营养状况评估“要看全”
尤其是感染时
尿毒症患者代谢及激素分泌紊乱：
分解代谢性激素上升，最终使蛋白质合成减少、分解增多
营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降 晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容 量及心输出量下降 肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良
营 养 不 良
GFR下降
残
余
透析不充分
肾
功营养不良 • 透析患者营养状况评估“要看全” • 聚焦透析患者多重干预营养治疗
《美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南》 （K/DOQI指南）建议：
CKD患者的目标血清白蛋白
水平≥40g/L
Levey AS, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005 Jun;67(6):2089-100.
PEW贯穿CKD的整个进程 ESRD
Stage 1
肾脏损害， 肾功能正常或轻度下降
Stage 2
肾脏损害合并 肾功能轻度下降
Stage 3 Stage 4
肾功能中度下降 肾功能严重下降
Stage 5
肾衰竭
GFR 130
90
60
30
15
0
U.S.
Prevalence
3%
Protein-Energy Wasting (PEW)
营养评估要全面，一个都不能少
ISRNM提出从4个方面进行综合分析来判断患者是否存在PEW，包括：
生化 指标
体重 指标
肌肉 指标
饮食蛋白 质和/或 热量摄入
不足
• 白蛋白<3.8 g/dL • 前白蛋白<30mg/dL（仅指透析 患者） • 胆固醇 < 100mg/dL
• BMI<23 kg/m2 • 非有意的体重下降（3个 月内>5%或半年内 >10%） • 总体脂量<10%
4%
7%
28%–48%
0.5% Up to 75%
正常食欲
Anorexia 厌食
与肾功能状态有关：GFR＜10-20ml/min开始尿毒症中 毒症状，随着肾功能的进一步恶化，症状更加突出
低蛋白饮食、低盐、限制脂肪使食物不合口味
肾衰时毒性代谢产物潴留及代谢性酸中毒所致的胃肠 道功能紊乱，胃肠道蠕动减少或胃痉挛