2016 年十大医疗技术危害发布！
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近日，美国急救医疗研究所（Emergency Care Research Institute,ECRI）发布了《2016 年医疗技术十大危害名单》。

据ECRI 介绍，该名单评选考虑因素包括：严重程度、发生概率、影响范围、潜在风险、受关注程度、可预防性等。

1. 柔性内窥镜消毒前清洁不彻底可传播致命病原体
内窥镜和手术设备在给下一个患者使用前未充分再处理（清洁、消毒或灭菌），可导致致命病原菌的播散。

有效再处理的关键是在消毒或灭菌前，通过预清洗去除残留在设备上的生物碎屑和其他异物。

有效的预清洗是后续有效消毒或灭菌的
必要条件。

柔性内窥镜，特别是十二指肠镜，由于它们复杂的设计和狭长管路，清洗尤为困难。

2014 年一系列致命性耐碳青霉烯抗生素肠道杆菌(CRE) 所致感染的报道受到广泛关注，2015 年的医疗技术危害报道中阐明了这一关系：患者死亡与使用未彻底消毒或灭菌的十二指肠镜有关。

医疗机构需向内镜再处理员工特别强调在再处理清洁过程中的疏忽大意可导致受检者的致命感染。

2. 预警疏忽可引发致命后果
临床预警出现时未及时发现和响应可导致患者严重伤害甚至死亡事故。

主要有以下几种情况：
●医疗设备（如监护仪、呼吸机或注射泵等）不能检测到报警状态；
●医疗设备检测到报警状态，但报警信息未成功通知到有责任或能力响应
该报警的工作人员；
●报警信息通知到正确的工作人员，但是报警未被正确响应，包括：该工
作人员疏忽了该报警、选择不处理或处理方式错误。

解决临床工作中形形色色的各种报警需要医疗机构建立涉及到单位上各个层面员工的综合报警管理流程。

3. 未能有效监控术后患者阿片类药物诱发的呼吸抑制可致脑损伤或死亡
住院患者术后使用阿片类药物如：吗啡、氢化吗啡酮或芬太尼等可引起药源性呼吸抑制导致的缺氧性脑损伤或死亡。

即使不是术后，以下患者仍有发病风险：
●同时使用其他镇静类药物；
●存在可导致呼吸困难的合并症，如：病态肥胖或睡眠呼吸暂停；
●用药错误导致药物使用超过预期，如：使用输液泵时，剂量或浓度输入
错误；静脉输注时，药物浓度应用错误；药物错误使用等。

每 4 小时定期检查患者氧合状态和呼吸机情况对有效发现阿片类药物诱发的呼吸抑制来说仍然不够。

为了解决这一问题，医疗保健机构的医疗领导层应落实麻醉病人安全基金会APSF 和联合委员会的相关建议。

4. 遥测患者监控系统监视不足或增加其风险
遥测环境中的患者若监测不足，可导致临床重要事件发现不及时及伴随出现的患者风险。

相关因素包括：
●不恰当的假定监护装备可发现所有潜在的致命性心律失常；
●与过去相比，遥测监护的患者更加危重，使用场所的管护却有所不足；
●遥测监护患者的生命体征信息只显示在中央站，若相关医护人员因其他
工作干扰而未能及时观察相关波形和数据，则可能遗漏重要患者事件。

以上后果就可能是患者严重伤害或死亡。

解决这个问题的方法包括：对相关工作人员进行宣教、明确监护设备的缺点和不足、明确可能导致报警遗漏的原因、采取具体措施改进患者管护等。

5. 临床人员手术室技术培训不足可增加患者伤害风险
若临床医生手术室（OR）技术培训不足可导致手术时间延长、需额外治疗的并发症、严重患者伤害乃至死亡等。

可能的原因包括：
●没有培训，培训不足或低效；
●不是所有OR工作人员都接受了培训，如团队中的临床医生、护理人员、
新员工和其他可能参与的工作人员。

ECRI 协会预计超过70% 的医疗器械相关事故都是由于使用者操作错误所导致。

若使用者能更好的理解使用方法和设备操作，很多事故都可以避免。

医疗机构应将工作人员培训作为新OR设备采购的关键事项，同时应持续关注和更新已有设备或技术的培训。

6、医院信息技术设置与医疗工作流程相互不支持时使医疗差错增加
医院信息技术（HIT）系统配置与医疗工作流程不相匹配时，会导致医疗差错增加，增加患者风险。

若HIT 系统不支持特定医疗环境下的工作流程，或医疗工作流程或标准操作程序未根据HIT 系统修改时，就会导致此类问题包括：
● HIT 系统内丢失信息或不能找到所需信息；
●错误使用默认值（如剂量、时间或次序等）代替所需值；
●输入错误。

●使用备选方法。

上述任何一个问题都可导致患者治疗延误、错误或不及时，引发医疗事故。

医疗机构在选择HIT 系统时就应考虑相关设置和匹配问题，同时在使用过程中不断修改和验证工作流程以便于HIT 系统匹配。

7、不安全注射操作导致患者感染风险增加
不安全注射操作一直是住院和门诊患者安全都关注的焦点。

不安全注射操作往往会导致血源性病毒传染、细菌感染扩散以及需要告知大面积患者健康风险的事件等事故的发生。

造成不安全注射操作的原因包括：
●重复使用针头或注射器。

●多名患者共用一支胰岛素笔（即使是使用新的针头）。

●多名患者共用一瓶单次给药药物。

●在制备、处理和注射药物时，未做到无菌操作。

不安全注射可导致交叉感染的发生，继而导致：
●疾病播散，患者感染或死亡。

●影响医疗机构声誉、财务状况或信用等级。

●刑事起诉导致赔款，甚至医疗机构负责人负刑事责任。

所有一线医务工作人员、医院领导、门诊诊所、护理机构和患者都应关注这一问题，参与问题的解决。

8. 伽马相机机械故障可致严重损害或死亡
伽玛相机中具有质量较重的运动部件。

若运动部件旋转撞击到或掉落到患者或医疗工作人员身上时，可造成严重伤害。

ECRI 协会和 FDA 近期收到了多起因伽玛相机机械故障导致的严重伤害事故（其中一例死亡）。

●伽玛相机维护不当时可以造成这些故障；
●值得注意的是，医院往往未能及时处理伽玛相机安全相关召回，这会使
风险演变为事故。

最近 2 年FDA 收到了超过 40 例伽玛相机安全召回事件报告。

缺乏有效处置伽玛相机召回的医院机构往往可能发生事故。

医院应当告知员工不应将无人照看的患者一个人留在伽玛相机检查室内；根据制造商操作指南来维护和检查伽玛摄像机，确保所有召回和安全公告已实施。

9.重症监护呼吸机操作不当可致可预防性呼吸机相关性肺损伤
患者通气不当可导致呼吸机诱发性肺损伤(VILI)乃至死亡（特别是重症患者）。

目前，已制定了肺保护策略（如使用低潮气量），并可以应用先进的呼吸机模型及特性，为医师提供更安全、有效的通气操作提供帮助。

但是仍常常出现机械通气不当，这是由于：
●这些技术和手段的优势未得到充分使用；
●最佳技术和设备未经评估和采用。

导致机械通气不能安全有效进行的原因包括：
●机械通气继续教育的缺失；
●临床医生未充分理解呼吸机通气的复杂性；
●不同呼吸机制造商之间术语应用不一致，易导致临床医生混淆。

应确保所有使用机械通气的医疗工作者充分了解相关设备及其使用操作。

10. USB 端口误用可造成医疗设备故障
USB 端口插入未授权的设备或附件会导致医疗设备运行故障。

在临床实践中已发现插入引起的生命体征监护仪重新启动。

可能引起的故障包括：
●医疗设备停机，导致患者没有接受到治疗;
●医疗设备设置更改或性能下降。

●监护仪停止监护或错误报警。

●医疗器械 USB 端口的存取失控也是安全隐患，使患者数据安全和医疗设
备系统安全受到威胁。

医疗机构应当制定并实施保障医疗器械 USB 端口合理使用的制度。

不过，ECRI 也表示此榜单并非简单依据报告的问题量或其产生的后果严重程度等进行排名。

榜单实际上反映的是，他们的一种判断，即何种风险需要优先考虑。

在医院领导者处理的各种问题中，技术安全性问题常被忽略。

不过，在ECRI 看来，上述所有问题均可避免或通过精细管理使风险降至最小。