无口 有口
燃气使用区域有无易燃 易爆物
无口 有口
灶具房间高度是否低于
2.2m
低于口 不低于□
燃具
八八、、/、 使用 检杳
燃具是否符合气源种类
符合口 不符合□
安装位置是否符合规范
符合口 不符合□
使用环境的通风状况
良好口 一般口 不良口
燃具使用火焰是否正常
正常口 不正常□
泄
漏
检
测
户内管件接头（含管）
泄漏口 不泄漏□
育，请尊敬的用户在我司人员检查完毕后，核对填写内容的真实并签名确认，谢 谢您的合作！
用户意见：
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管道燃气入户安全检查登记表
检查单位：检查日期：年 月 日
用户姓名
家庭地址
联系通口
表号读数
检 查项 目
检查情况记录
备注
安全 用气 常识
燃气使用安全注意事项
清楚口 不太清楚口 不清楚□
出现漏气的紧急处理方 法
清楚口 不太清楚口 不清楚□口
其它
燃气 使用 环境
燃气使用区域有无第二 火源
燃具设施接头（含管）
泄漏口 不泄漏□
燃气表及其表接头
泄漏口 不泄漏□
表前阀及其气嘴阀
泄漏口 不泄漏□
燃气 表具 及阀 门检 查
表具位置的通风状况
良好口 一般口 不良口
表前阀、灶前阀是否便于 启闭
便于口 不便于□
表壳锈蚀程度
无口 一般口 严重□
铅封/计数器/表壳是否 完好
完好口 不完好□
计量是否正常（小火转 动）
正常口 不正常□
其它
室内 管道 检杳
管道有无私自改动
无口
有口
燃气管道是否牢固
牢固口
不牢固□
管道穿墙、楼层有无套管
无口
有口
燃气管道有无搭接重物
无口
有口
燃气管道有无锈蚀现象
无口
有口
燃气管道外观有无损坏
无口
有口
胶管是否老化
否口
是口
胶管与管道、燃具连接处
有无管卡固疋
无口
有口
其它
备注：根据国家相关规定需对燃气用户作上列安全检查和安全用气常识宣传、教