二级医院评审科室台账目录详细二级医院评审科室详细台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图,科室质量管理小组、科室安全管理小组,3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表,4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责:科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任,副主任,医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责 9、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德规范2、医务人员医德考评实施办法3、医务人员违法违规行为公示制度4、双向转诊的临床标准,科室,5、医疗质量管理制度6、医疗工作核心制度7、首诊负责制实施细则8、临床医师值班、交接班制度实施细则9、三级医生查房制度实施细则10、会诊制度实施细则11、病历讨论制度实施细则12、查对制度实施细则13、沟通制度实施细则14、处方制度实施细则15、病历书写制度16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定17、医师外出会诊管理规定18、值班交接班、听班制度19、患者身份识别制度及程序,医院、科室,20、新技术新业务准入管理制度21、关于签署医疗活动知情同意书的规定22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定23、转院、转科制度24、出、入院制度25、出具诊断证明、病休证明的规定26、差错、事故登记报告处理制度27、“危急值报告制度”28、各级医疗人员去向报告制度29、业务学习制度,医院、科室,30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法31、临床路径管理工作方案 32、异常医疗信息请示报告制度 33、医疗安全不良事件报告制度 34、医院投诉处理工作制度 35、医疗风险差错、事故防范及应急预案36、医院防范、处理医疗事故的预案37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序38、医疗质量控制办法39、死亡病例管理制度40、临床用血管理制度41、临床用血审核制度42、重危患者抢救制度细则 43、急危重患者抢救报告制度 44、危重患者管理制度,医院、科室,45、仪器设备管理制度46、抢救物品管理制度47、告知制度48、知情同意汇编49、知情同意目录50、患者死亡处理制度51、急诊首诊负责制52、急诊抢救制度53、急诊会诊制度54、急诊病历书写制度55、急诊查对制度56、交接班制度57、留观制度58、特殊病人处置规定59、急诊病人转运制度60、急诊就诊常规61、门诊首诊负责制62、门诊会诊、转诊制度 63、门诊疑难病例讨论制度 64、门诊病历书写规范65、门诊处方书写规范66、疫情报告规定67、传染病疫情信息的登记、报告 68、发热病人接诊制度69、合理用药管理制度70、《患者安全目标》用药安全制度 71、抗菌药物合理应用管理制度 72、抗菌药物临床应用实施细则 73、糖皮质激素临床应用细则 74、处方管理制度75、实习医师管理制度10、医护人员执业档案1,目录2,医院下发的相关文件3,执业医师档案登记表4,执业护士档案登记表5,医护人员资格证与执业证复印件6,特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证, 11、院内文件及其他文件管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件:如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、【用抽杆夹装在一起～成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}便于查阅～这些文件需要长期保存的】其他行政文件 {如关于**任职的通知等文件}【用抽杆夹装在一起装】 3,如各种抢救、防护、停电等处置预案,根据各科室部门制定, 如:科室所独有的档案。

12、迎评工作档案1,目录2,实施方案、领导小组3,动员大会资料4,迎评工作分组5,迎评办下发文件,按照时间顺序,13、病区服务指南及出入院流程14、科室年度工作计划及总结、与医院签订的各种责任书二、科室教学、三基管理培训考核记录档案1、三基管理培训考核记录档案1,目录2,医院下发的相关文件、科室考核奖惩办法及奖惩结果 3,法律法规培训记录及考核4,三基培训计划～笔试、技能考核记录及考核表课件/试卷～签到/成绩, 5,业务培训记录与考核表6,职能部门的监管记录7,科室的持续改进记录 2、临床教学管理档案1,目录2,医院下发的相关文件 3,临床教学管理制度4,科室对进修生、实习生教学计划、培训、要求、考核5,进修生、实习生讲座 6,教学总结3、住院医师规范化培训大纲三、科室人才培养管理工作 1、科室后备人才培养计划 2、科室外出进修、培训计划 3、科室继续教育学分登记表4、科室人员获奖及论文发表情况5、个人外出进修总结汇报6、各种培训记录及复印件四、科室业务管理工作 1、临床讨论记录档案1,《术前讨论记录档案》 ,1,目录,2,医院下发的相关文件 ,3,术前讨论记录本2,《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》,1,目录,2,医院下发的相关文件 ,3,疑难危重病讨论记录本 ,4,住院超过30天患者上报记录 3,《死亡讨论记录档案》 ,1,目录,2,医院下发的相关文件 ,3,死亡讨论记录本,4,职能部门的监管记录 ,5,科室的持续改进记录 2、会诊记录档案1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件,1,本科医师外出会诊外出会诊登记表,2,院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表B、会诊记录本,3,职能部门的监管记录,4,科室的持续改进记录 2,《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》,同一时间三个以上专科同时会诊,,1,会诊登记本,2,会诊小结,3,职能部门的监管记录 ,4,科室的持续改进记录 3、交接班管理档案1,目录2,医院下发的相关文件 3,主管医生变更交接记录登记本 4,科室交班记录本5,护士交班记录本6,职能部门的监管记录 7,科室的持续改进记录 4、单病种工作记录1,单病种质量控制管理记录 ,1,目录,2,医院下发的相关文件 ,3,单病种质量控制实施小组成员及分工表,4,单病种质量控制的相关制度与工作流程,5,单病种质量信息登记表,6,职能部门的监管记录,7,科室的持续改进记录5、临床路径管理记录,1,目录,2,医院下发的相关文件,3,临床路径小组成员及分工表 ,4,科室实施的临床路径病种及临床路径文本 ,5,进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序,6,变异和退出原因分析记录 ,7,临床路径定期评估记录,8,临床路径患者的入组率和入组完成率 ,9,临床路径检测指标汇总表 ,10,职能部门的监管记录,11,科室的持续改进记录6、科室双向转诊登记7、住院、出院病人管理记录档案 1,目录2,医院下发的相关文件3,住院病人登记本、出院指导和随访登记本及资料4,出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5,出院便民服务措施流程6,每月出院病人满意度调查统计表 7,职能部门的监管记录8,科室的持续改进记录8、患者健康教育记录档案1,目录2,医院下发的相关文件3,住院期间开展的健康教育记录 4,出院后开展的健康教育记录 5,科室提供给患者的健康教育资料6,职能部门的监管记录7,科室的持续改进记录9、传染病管理档案1,目录2,医院下发的相关文件3,传染病记录本～无漏报五、科室医疗技术管理工作 1、医疗技术临床管理应用制度 2、《医疗技术及风险管理档案》 1,目录2,医院下发的相关文件3,紧急情况下人员替代方案 4,科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5,科室高风险患者管理记录本 6,医疗技术管理报表,月报与年报, 7,科室的持续改进记录3、《医疗技术准入管理记录》 1,目录2,医院下发的相关文件3,二类以上技术准入申请书及批准文件 4,职能部门的监管记录5,科室的持续改进记录6,科室的一、二、三类技术目录 4、科室常见病临床诊疗常规、指南 1,目录2,临床诊疗常规、指南5、开展特色诊疗项目介绍一览表6、各种医疗技术操作规范 1,目录2,临床诊疗操作规范7、科室各级医师医疗授权档案1,目录2,医院下发的相关文件3,各级医师医疗授权表4,各级医师处方授权表5,各级医师手术授权表6,各级医师操作授权表7,一类医疗技术授权档案8,各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9,职能部门的监管记录10,科室的持续改进记录六、医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1、目录2、医院下发的相关文件、科室质量管理和持续改进方案标准3、医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4、科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责～工作计划和工作总结5、科主任质控手册6、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7、职能部门的监管记录8、科室的持续改进记录9、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程 10、“危急值”管理记录档1,目录2,医院下发的相关文件3,科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4,科室常见的“危急值”危急值表5,科室“危急值”登记本6,职能部门的监管记录7,科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》1,目录2,医院下发的相关文件3,抗生素的管理记录,1,科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责,2,科室抗菌药物临床应用管理制度,分级管理,,3,科室抗菌药物临床应用管理培训记录4,科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 ,,5,科室抗菌药物使用合理性分析记录,2011年起,A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、?类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位,6,处方和医嘱点评制度执行表4,基药的管理记录:使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5,毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 6,高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7,职能部门的监管记录8,科室的持续改进记录12、临床输血适应症、临床用血审批记录、输血前检查及合理用血检查记录七、科室医疗安全管理工作1、目录2、医院下发的相关文件3、科室投诉管理、医疗过失行为及医疗事故报告制度、医疗事故和有责任的医疗纠纷内部追究制度、医疗过失行为和医疗事故防范处理预案。

4、高风险患者分析:13项,1,低收入阶层的患者,2,孤寡老人或有子女～但家庭不和睦者,3,在与医务人员接触中已有不满情绪者,4,预计手术等治疗效果不佳者,5,本人对治疗期望值过高者,6,对交代病情重表示难以理解者,7,有发生征兆或已发生院内感染者,8,病情复杂～各种信息表明可能产生纠纷者 ,9,有医疗纠纷倾向的患者,高风险手术患者 ,10,11,需要使用贵重自费药品或材料者,12,由于交通事故有可能推诿责任者,13,特殊身份的患者5、《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》 ,1,事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人 ,2,事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6、《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、,1,事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人 ,2,事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7、职能部门的监管记录8、科室的持续改进记录八:医疗服务行为、医德医风1,卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 2,科室优质医疗服务项目3,科室好人好事登记本、医德医风政治学习登记本、科室意见本九、科室业务学习、会议记录档案1,目录2,中层会记录本3,科务会记录本4,科室重大事件讨论记录本2012、2013年业务学习记录本 5,2011、十、院内、科室感染管理记录档案1,目录2,医院下发的相关文件、制度汇编3,2011、2012、2013医院院内感染小组的学习、培训、考核记录 4,消毒剂使用登记本5,消毒物品及紫外线灯使用登记本6,医院常规消毒登记本7,医院医疗废物管理登记本8,多重耐药菌管理资料9,手卫生项目推进管理资料10,围术期预防用药管理资料,手术科室,11,手术部位感染预防控制资料,手术科室,12,三个重点部位,导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染,预防控制管理资料13,科室特色管理资料、职能部门监管记录、科室的持续改进记录。