计量授权受理审批表
年第 号
申请单位
地址
联系人
主管部门
邮政编码
联系电话
计量检定机构及人员基本情况
机构名称
工作用房总面积
检定用房面积
姓名 负
文化程度 责
职务
人 职称
检
总人数
定 工程师以上人数

人 助理工程师以上人数
员
技术人员人数
申请授权开展的项目
序号
项目名称
申请承担任务范围
备注
承办者审查意见：
科分管领导审批意见：
要准计 计 设
配 和 量准 量 备
套主标 标
序号
1 2
名称
型号
编号
测量范围 准确度 准确度或 等级 不确定度
3 4 5 6
序号
1
主
2
要
3
配
4
5
套
6
设
7
备
8
9
10
名称
序号
1
2 环
3 境4
条5 件6
7
8 9
条件名称
型号 编号
性能指标
要求达到指标
已达水平
作已 理制建 制度立
序 号
度和的
管工 1
工 作制度和管理制度名称
局分管领导批准意见：
签名： 年月日
签名： 年月日
签名： 年月日
2 3 4 5 6 7
申 请 授 权 理 由
单位盖章 年月 日
申 请 单 位 主 管 部 门 意 见
主管部门盖章 年月日
受
理
单
位
意
见 受理单位盖章 年月 日
说明
1、 此申请书由申请单位填报一式三份，两份报受理单位；一份申 请单位留存。
2、 申请授权需根据受理单位的要求提供有关资料 3、 申请不同计量项目授权，需分别填报申请书 4、 用毛笔、钢笔填写，字迹工整。
行政许可申请书格式文本
计量授权申请书
（Ⅰ）
申请单位 申请日期
年月日
申请单位
负责人
地址
电话
主管部门
电话
请
申
序号
项目名称
测量范围
准确度
申权 请形 授式
申任 请务 承范 担围
技
姓名
术
负
文化程度
责
人
专业
性别
出生年月
职称
职务
从事专业年限
姓名 文化程度 职称 从事专业 检定员证号 发证单位
技 术 （ 计 量 检 定 、 测 试 ） 人 员 情 况