客观因素--- HIV感染、多重耐药结核分枝杆菌感染的增多、贫困、人口增长和移民。
主观因素---放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理。
二、流行病学2分钟
全球疫情:1/3感染，发展中国家高发。
我国疫情:1、高感染率2、高肺结核患病率3、高耐药率4、死亡人数多5、递降率低6、中青年患病多7、地区患病率差异大
2.掌握肺结核的发生发展过程，变态反应和免疫力的关系，肺结核的临床表现，肺结核的分类标准以及诊断和鉴别诊断要点，肺结核的治疗原则。
重点难点
1.概述：讲授肺结核的发病情况，强调肺结核的发病率在全球呈上升趋势，分析其原因。
2.病因和发病机制：一般讲授结核菌的生物特性，感染途径及人体的反应性。
3.病理学：讲授结核病的基本病理变化、转归及结核病灶的播散与恶化。
(二)病理变化转归
1.完全吸收消失早期渗出性病变、小的增生病变
2.纤维化或硬结病灶一些增生病变、较小干酪样病变经化学治疗
3.钙化增生病变、经化疗后干酪样病变中的大量结核菌被杀死
4.液化或形成空洞，并发支气管扩散未经化疗的干酪样坏死病变
五、临床表现15分钟
各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。
（一）症状
（一）诊断方法35分钟
1、病史、症状和体征
（1）症状、体征情况（2）诊断、治疗过程（3）肺结核接触史
2、影像学诊断
（1）胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法
（2）影像特点部位多在上叶尖后段和下叶背段;密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶
（3）胸部CT常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别
（二）结核病在人群中的传播
1、传染源：痰涂阳结核病患者
2、传播途径：飞沫传播
3、易感人群：免疫力低下者
4、影晌传染性的因素：菌量多少、空间滴度、通风情况、接触程度及时间、个体免疫力
（三）结核病的发生与发展
1、原发感染结核菌感染和发病的生物学过程
（1）起始期：细菌毒力和巨噬细胞吞噬能力（2）T细胞反应期：肺门淋巴结（3）共生期（4）细胞外繁殖传播期
8.鉴别诊断：一般讲授肺结核与肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张及慢性支气管炎等病的鉴别要点。
9.预防：一般讲授结核病的控制策略和措施及卡介苗接种方法。
治疗：重点讲授肺结核的治疗原则和方法，常用抗结核药物作用机理和不良反应。
教学方法
采用多媒体形式讲课，示教典型X线胸片和纤支镜，通过典型病例示教和讨论，启发学生临床思维方法，培养诊断和鉴别诊断的能力，提高独立做出防治方案的能力。
四、病理学10分钟
(一)基本病理变化炎性渗出、增生和干酪样坏死。
病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，而且可相互转化。
主要取决于感染结核杆菌的数量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。
1、渗出为主的病变
2、增生为主的病变表现为典型的结核结节
3、干酪样坏死为主的病变
1、呼吸系统症状
（1）咳嗽、咳痰是肺结核最常见症状
（2）咯血约1/3~1/2的患者有咯血。
（3）胸痛胸膜性
（4）呼吸困难干酪性肺炎、大量胸腔积液
2、全身症状午后潮热、盗汗、食欲减退、体重减轻、月经不调
（二）体征
多寡不一，取决于病变性质和范围。
结核性风湿症：少数患者可以有类似风湿热样表现，青年女性
六、肺结核诊断80分钟
2、结核病免疫和迟发性变态反应
结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫T淋巴细胞，尤其是CD4+T细胞在结核病免疫过程中有重要作用。
迟发性变态反应
3、Koch现象：
即机体对结核杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象
4、原发感染
发生:原发病灶原发综合征
发展:细胞介导特异性免疫
5、继发性结核
目前认为有两种不同发病方式，内源性复发和外源性重染。
教学仪器
板书、多媒体
授课提纲
一、概述3分钟
结核病：由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，
大部分发生在肺部，其他脏器的结核大多继发于肺结核之后。是严重危害人类健康的主要传染病，是全球公共卫生和社会问题，也是我国重点控制主要疾病。
20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势，原因：
5、结核菌素试验
目前使用的为结核菌素纯蛋白衍化物( PPD)、PPD-RT23。
注意：假阴性结果
6、γ-干扰素释放试验
（二）肺结核的诊断程序15分钟
1、可疑症状患者的筛选2、是否肺结核3、有无活动性4、是否排菌
5、是否耐药6、明确初、复治
（三）肺结核分类标准和诊断要点25分钟
1、结核病分类和诊断要点
8、实施DOTS（全程督导短程化学）治疗项目的地区患病率低
三、病因、发病机制20分钟
（一）结核分枝杆菌
结核病的病原菌为结核分枝杆菌。
1、结核分枝杆菌属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和田鼠分枝型4类。人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。
2、生物学特性：（1）多形性（2）抗酸性（3）生长缓慢（4）抵抗力强（5）紫外线敏感（6）菌体结构复杂
山西医科大学
教案
（理论教学用）单位Biblioteka ：山西医科大学第二医院
教研室
：
内科学
任课教师姓名
：
武晋荣
课程名称
：
内科学
授课时间
：
2017年4月25日
授课章节
第七章肺结核(pulmonary tuberculosis)
授课对象
临床医学本科
授课时数
4学时
授课时间
2017年4月25日
17:40
授课地点
红楼
教学目的
1.了解结核的生物学特性，传染途径和易感人群。
3、痰结核分枝杆菌检查
是确诊肺结核病的主要方法
（1）痰标本的收集（2）痰涂片检查（3）培养法：金标准
（4）药物敏感性测定
（5）其他检测技术：PCR、特异性DNA片段等。
4、纤维支气管镜检查
纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核杆菌培养。
（1）原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。
4.结核病的发生与发展：以Koch现象为背景，重点讲授原发感染与继发感染的特点和关系，肺结核的演变过程以及由此而形成的常见临床类型。
5.临床表现：重点讲授肺结核的全身中毒症状、呼吸系统症状及体征。
6.实验室检查：重点讲解结核菌检查的方法，X线特征及结核菌素试验的方法、结果判断及其临床意义。
7.诊断：重点讲授肺结核的分类标准、诊断要点和记录方法。