受害人：

住址：

侵害人：

住址：

年月日午，因邻里纠纷与

发生争执并在争执过程中造成受伤。年月

日，因涉嫌故意伤害罪被区公安局刑事拘留。

由于的过错行为，已经给受害人造成了身体上的创伤和财产损失，对此，深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

1、对自己的违法行为给造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求予以宽恕。

2、一次性赔偿医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元。

3、应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，也不再追究的民事责任。

4、本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究故意伤害的刑事责任。

5、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交区公安局一份存档一份。受害人：

侵害人：

签订时间：