临床医学专业毕业设计
题目：腔隙性脑梗塞患者的完整住院病历
类别：□产品设计类□工艺设计类 方案设计类
姓名：梁江萍
专业：临床医学系
学号： 201563130741 实习单位：金秀县人民医院
临床带教老师：罗勤莉
校内指导老师：刘爱国
填写时间： 2017.08.14
二零一七年制
一、病历
腔隙性脑梗塞患者的完整住院病历
姓名：韦玉萍
性别：女
年龄：68岁
婚姻：丧偶
职业：农民
出生地：广西金秀县桐木镇
民族：壮族
住址：广西金秀瑶族自治县桐木镇皆村村万代屯
联系电话： 134********
电子邮件（E-mail）
入院时间：2017年08月14日
记录时间：2017年08月14日
病史叙述者：患者本人
主诉：头痛两月余。

现病史：患者自诉于两余月前无明显诱因下开始出现头痛现象，呈持续性胀痛，程度中等，尚能忍受，自觉头重脚轻，无眼花，视物旋转，无恶心、呕吐、四肢麻木、偏瘫、失语、无耳鸣、耳聋、无畏寒、发热、咳嗽咳痰，无抽搐、昏迷及大小便失禁的现象。

未做特殊治疗，症状持续无好转。

于昨日到我院门诊就诊，做头颅CT检查提示：左辐射冠去腔隙性脑梗塞灶，颈椎片提示：颈椎病。

为更好治疗，门诊拟“脑梗塞”收入我科。

患者自患病以来精神正常，饮食，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史（包括系统查询）：既往有支气管扩张病史，今年三月在我院住院治疗好转。

否认“糖尿病、肾病、高血压”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认药物及食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

系统回顾
二、呼吸系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、盗汗、咯血。

三、消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史
四、循环系统：有头痛、头晕史，无心前区疼痛及晕厥史。

五、泌尿系统：无尿频、尿急、排尿困难、腰痛史。

六、血液系统：无眼花、耳鸣、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。

七、代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性
欲无明显变化。

八、神经系统：无意识障碍、失眠、抽搐、瘫痪、记忆力改变、视力模糊、精神异常等病史。

九、关节及运动系统：无运动障碍、膝关节疼痛、局部肿胀等病史。

十、
个人史：出生成长于原籍，否认有外地长期居住史，小学文化，务农，家庭条件一般，性格开朗。

亦未到过其它流行疫病区，否认疫水，疫源、毒物及工业粉尘接触史，无重大精神创伤史。

无吸烟、饮酒嗜好，无生食鱼肉史，否认冶游史。

月经史：13岁初潮，月经周期26-30天，经期5-7天，48岁绝经。

平素月经规则，量中等，无痛经、无血块，色暗红，白带正常，无异味。

婚姻生育史：30岁结婚，爱人健康，婚后夫妻感情和睦，育有3子，均体健。

家族史：父母已故，死因不详。

一个哥哥已故，死因不详，4个姐姐一个妹妹均体健，家庭中无类似病患者，否认有家族遗传性疾病史，亦无传染性病史。

体格检查
T36.7℃，P85次/分，R 20次/分钟，BR116/65mmHg，身高158cm，体重42kg
一般情况：发育正常，营养中等，正常体型，神清，精神可，慢性病容，言语清晰，查体合作，步行入院。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无焦痂、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结均未及肿大。

头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，分布均匀。

眼：睫毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂，水肿及外翻，眼球活动正常，结膜无充血、出血及滤泡。

巩膜未见黄染。

角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。

耳：外耳道无异常分泌物，双耳无畸形，乳突无压痛。

鼻：无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，未见分泌物，无出血，鼻旁窦无压痛。

口腔：唇沟无变浅，口角不歪，伸舌居中，牙龈无肿胀、出血、溃疡，牙齿排列整齐；舌无震颤，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。

颈部：颈前两侧对称，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸部：
胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。

两侧乳房对称，未触及包块。

肺脏：
视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸比较浅，节律规则。

叩诊：双肺叩诊过清音，左肺尖宽3cm，右肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨、腋中线及肩胛线处分别为6、8、10肋间。

触诊：两侧呼吸运动对称；双肺语颤对称，无增强或者减弱，无胸膜摩擦感。

听诊：双肺呼吸音清晰，可闻及中等量湿罗音，未闻及干性啰音。

心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动点在第五肋左锁骨中线内0.5cm-1cm处最为明显。

触诊：心尖搏动点在第五肋左锁骨中线0.5cm出最明显，无弥漫样搏动，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界如图下所示：
右(cm)肋间左（cm）
2 第2 5
3 第3 7.5
4 第4 9.5
第5 11
锁骨中线至前中线的距离为8-10cm，心脏无扩大。

听诊：心率85/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

血管检查：无水冲脉，枪击音，毛细血管征阴性。

腹部：
视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；
叩诊：腹中部叩诊呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音阴性。

肝肾区无叩击痛。

触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未见异常包块，肝、脾、肋下未触及。

听诊：肠鸣音正常，5次/分，未闻及振水音，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

肛门、会阴、外生殖器：生殖器发育良好，无畸形，无红肿、溃疡，阴毛分布正常，肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛叩击痛。

四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁反射正常。

克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

专科情况：神志清醒，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏，眼球运转自如，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，双肺闻及中等量湿性啰音，神经系统未见异常。

辅助检查：1.8月13日我院头颅CT提示：左辐射冠区腔隙性脑梗塞；
2.颈椎片提示：颈椎病
摘要：韦玉萍，女，68岁，因“头痛2月余”于2017年08月14日09时00分入院。

入院后查体：T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP116/65mmHg,神志清晰，精神一般，言语清晰，对答切题。

皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。

双侧瞳孔等大等圆，直径为3.0mm，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。

颈软，无抵抗。

两肺叩诊过清音，两肺呼吸音轻，可闻及中等量湿性啰音，未闻及干性啰音。

叩诊心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹中部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

初步诊断：1.腔隙性脑梗塞左辐射冠区
2.颈椎病
医师签名：罗勤莉/梁江萍 2017 年08月14 日
二、诊疗方案
治疗原则：尽早改善脑缺血区的血液循环，促进神经功能恢复。

脑梗可分为四个时期，急性期应尽早正确溶栓治疗；稳定期以药物治疗为主，康复治疗为辅；恢复期则药物治疗和辅助治疗并重；后遗症期则重点预防复发，增强体质。

主要治疗措施：
1.改善脑缺血区的血液循环，促进神经功能恢复。

2.坚持服用药物，预防复发
3.坚持康复锻炼，低糖低脂饮食，改变生活方式，控制体重。

常用药物∶阿托伐他钙片、阿司匹林等
三、临床病例反思
在实习的这一段期间，我投入到了“工欲善其身，必先利其器”的工作中，无论是在理论知识上还是在技能操作上，我真的是获益匪浅。

老师经常教导我们要从患者的主要症状来思考问题，实行不懂就要问的原则，明确医生的端正态度，牢记“以病人为中心”做到尽职尽责，提高患者对自己病情治疗康复的信心，朝着患者满意，老师满意，自己满意的目标前行。

在实习期间，我掌握了此类疾病的诊治疗程，以及所有检查；明白了作为一名医生，要用自信的眼光看待患者，才更能很好的掌握病情。

最初我在对该病例进行病史采集时，询问该患者的既往史内容不够全面、完整，我的临床带教老师带领我一起重新进行病史采集，详细告知我病史采集中的主要内容和方法。

其间。

我的带教老师在病史采集过程中，询问病人时的亲切态度以及话语中明确清晰的逻辑都给我带来深刻的影响，让我明白了如何能够与患者建立良好的医患关系，这是医患沟通中最为重要的一环，也是我现在最需要学习的技巧，而丰富的知识及对病史采集的熟练，两者都是临床思维的基础，才能对后期的检查、诊断、治疗和预防做好铺垫。

我的带教老师告诉我“人的一生本来就是不断学习的一生”作为一名医者，我们一生都处于学习的一个状态，因为临床上不仅要求我们要有道德理论标准，还要求我们的操作能力。

我认为，任何一个人都是我们的老师，也许他们在某些问题上比我们了解多得多，我们应该谦虚的向他们请教我们不明白的东西，因为我们如果不多学习，跟不上时代的潮流，迟早会被社会所遗忘。

敏而好学，不耻下问，我会永远把自己放在学生的位置上，不断学习，不断努力，让自己更近一步。