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校外住宿学生安全隐患排查记录表

取暖方式:单独供暖、连片供暖、煤炉取暖、电暖气、电热毯、其他
学校校外寄宿生检查记录表
学生姓名
性别
班级
班主任
家长姓名
电话
房东姓名
电话
租住原因
租住方式租住住址排查日期年 月 日检查 内 容
房屋建筑
生活用水
照明用电
纪律卫生
生活取暖
家长陪同
房东监管
其 它
学生签名
房东签名
家长签名
巡查人员
租住方式:合租、单独租房、家人陪同
租住原因:学校未提供宿舍、父母进城务工随迁、姊妹多人同镇就读、特异体质、患病、心理障碍、其他
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