Nhomakorabea视功能检查表
编号:首次检查时间:年月日
姓名:性别：年龄:岁出生年月:年月日
电话：(母/父)地址:
主诉
眼视物不清( )年
现病史
伴随症状:是否就诊:是否做过视力治疗:
既往史
过敏史( )足月产( )早产( )吸氧史( )
家族史
握笔姿势
口拇指与食指不相碰口拇指与食指相碰口拇指与食指交叉
环境与
行为
每天累积户外活动时间:小时，每天近距离用眼时间:小时
口乐器( )口书法绘画( )看书时间长( )其他( )
电子视频产品:电视( )电脑( )平板电脑()手机()
饮食习惯
是否偏食:( )甜食: ( )
阅读障碍
口串行口文字跳动口重影口视物模糊口对焦不准口眼部疲劳
口从视远到视近及从视近到视远聚焦困难口头痛口困乏口注意力不集中
其他
视功能检查
裸眼视力
右眼：左眼：
验光
右眼：左眼：PD:mm
角膜映光
交替遮
眼球运动
四孔灯
40cm:2.5m :5m:
立体视觉
注视性质
眼底
其他
结果分析:
治疗方案: