单位基本情况一览表
单位名称: ;
注册类型: ; 行业分类: ; 建成 (投产) 时间: ;
地址: ; 邮政编码: ; 休息日: 。

法人代表: ; 分管负责人: ; 联系电话: ;
职业卫生管理组织名称: ; 负责人: ; 联系电话: 。

现在岗职工总数: ; 生产工人数: ;
职业病危害因素接触人数: 人; 其中接触女工人数: 人
接触职业病危害因素类别: 接触粉尘类人(其中矽尘人) ; 接触
放射性类物质人;接触化学物质类人(其中高毒人) ; 接触物
理因素类人(其中噪声人) ; 接触生物因素类人。

主要职业病危害因素名称: 。

职业病危
害因素检测点:合计点。

其中:粉尘类点;化学物质类点;物
理因素类点; 生物因素类点; 其它点。

职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制: □是□否; 制定职业卫生管理制
度: □是□否;
制定职业病防治计划和实施: □是□否; 年度落实职业病防治经费金额: 万元
职业卫生档案: □有□无;
职业健康监护档案: 应建档数: ，实建档数: ;
健康检查结果是否告知劳动者: □是□否;采用何种方式: ;
职工职业卫生知识培训: 应培训人，实培训人。

生产性建设项目: □有□无; 建设项目职业危害性质: (1) 轻微; (2) 一般 ;
(3) 严重。

目前项目所处阶段: (1) 已立项; (2) 可行性研究; (3) 初步设计; (4) 施工;
(5) 已竣工投产
是否已进行职业病危害预评价与审核:□是□否;其防护设施设计是否经安监部
门审查: □是□否，是否已进行职业病危害控制效果评价: □是□否; 是否
经安监部门竣工验收: □是□否。

负责人(签名): 日期: 年月日。