天
(3 7 )
2012急性上消化道出血急诊诊治专家共识
内镜下皮圈套扎止血治疗（EVL）
内镜下硬化剂治疗（EIS）
病情评估
上消化道出血病情严重程度分级
分级
失血量
(ml)
血压
(mmHg)
心率
(次/min)
血红蛋白
(g/L)
症状
休克 指数*
轻度
＜500
基本正常
中度 500～1000源自下降重度＞1500 收缩压＜80
＜ 3.5×1012/L
HCT
0.42 0.37 0.30
贫血严重度的划分标准
贫血严重度
轻度 中度 重度 极重度
血红蛋白浓度
＞90g/L 60～90g/L 30～59g/L
＜30g/L
临床表现
症状轻微 活动后感心悸气促 静息状态下仍感心悸气促 常并发贫血性心脏病
临床表现：发热
• 多数患者在24小时内会出现低热，
小 时
*PPI：质子泵抑制剂
急诊内镜检查
)
否 经验性诊断
加
急诊内镜检查
评估+治疗
强
是
治
病因诊断
疗
1.重视病史及体征 2.内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在
期
出血后24～48小时进行
3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管
～
造影，胃肠钡剂造影或放射性核素扫描
(3 7 )
天
静脉曲张出血
1.药物治疗(生长抑素+抗菌药物)
体液不足：与上消化道出血有关
显变化 • 上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数升高达
（10～20）×109 /L，止血后2～3天可恢复正常 • 肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高
贫血的实验室诊断标准
性别 男
Hb
＜120g/L
女
＜110g/L
妊娠期妇女 ＜100g/L
RBC
＜ 4.5×1012/L
＜ 4.0×1012/L
持续数日至一星期
• 发热的原因：
✓ 血容量减少
✓ 贫血
导致
✓ 周围循环衰竭
✓ 血分解蛋白的吸收
体温调节中 枢功能障碍
临床表现：氮质血症
• 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰， 3～4天后降至正常
• 若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少， 则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功 能衰竭
急性上消化道出血的 急救和护理
• 概述 • 病因 • 临床表现 • 紧急处理流程 • 病情评估 • 护理诊断 • 健康教育
概述
• 定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、 十二指肠、胰腺、胆道)的急性出血, 是临床常见急症
• 病因分类：非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血
十二指肠悬肌（ 十二指肠悬韧带，Treitz韧带) 十二指肠空肠曲
分 • 心动过速b 收缩压＞100mmHg,心率＞100次/
分 • 低血压c 收缩压＜100mmHg,心率＞100次/
护理诊断
主要护理诊断：
• 体液不足 与消化道大出血有关 • 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 • 有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或
三腔气囊管压迫气道有关 • 组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关 • 心输出量减少 同上 • 知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识 • 恐惧 与健康受到威胁有关
伴发病
无
内镜诊断
无病变、
Mallory-Weiss 综合征
内镜下出血征象 无或有黑斑
60-79
≥80
心动过速b 低血压c
——
心力衰竭、缺血性 心脏病和其他重要 伴发病
—— ——
肝衰竭、肾衰竭 和癌肿播散
溃疡等其 他病变
上消化道恶性疾病
——
——
上消化道血液潴留、 黏糊血凝块、血管
——
出血预后的评估
Rockkall再出血和死亡危险性评分系统 • 无休克a 收缩压＞100mmHg,心率＜100次/
急性上消化道出血 （呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）
紧
急
治
紧急处理 1.严密监测出血征象
疗 2.备血、建立静脉通道
期
3.快速补液，输血纠正休克 4.药物治疗(PPI*+生长抑素
+抗菌药物)
～
初步诊断 (除外口、鼻、咽部或呼吸道病变)
病情紧急评估 (病情严重程度，有无活动性出血 及出血预后的评估)
(6 8
时好转又再恶化；中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再次下降 • 红细胞计数、血红蛋白测定与HCT继续下降，网织红细胞计数
持续升高 • 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高 • 胃管抽出有较多新鲜血
出血预后的评估
Rockkall再出血和死亡危险性评分系统
评分
变量
0
1
2
3
年龄(岁) 休克状况
＜60 无休克a
• 上胃肠道疾病 • 门静脉高压
病 因 胆道疾病；胰腺疾病
累及十二指肠；主动 食管疾病； 脉瘤、肝或脾动脉瘤 胃、十二 破入食管；胃或十二 肝硬指化肠；疾病； 指肠，纵隔肿瘤或脓 门静空脉肠阻疾塞病 肿破入食管
• 上胃肠道邻近器官或组织的疾病
血液病；尿毒症；
• 全身性疾病
血管性疾病；结 缔组织病；应激
性溃疡；全身感
染
临床表现
• 呕血 • 黑便或便血
典型临床表现
• 失血性周围循环衰竭
伴随
贫血和血常规变化
• 其他 发热
氮质血症
临床表现：呕血
• 上消化道出血的特征性症状
✓ 呕吐物的颜色 取决于是否经过胃酸的作用 ✓ 出血量 ✓ 呕血者一般都伴有黑便，通常幽门
以上大量出血表现为呕血
临床表现：黑便
• 黑便色泽 • 有黑便者不一定伴有呕血
2.内镜治疗(EVL+EIS)*
3.出血无法控制，可行三腔管压
迫止血、介入或手术治疗
非静脉曲张出血 1.药物治疗(PPI+生长抑素+抗菌药物) 2.内镜下止血治疗 3.介入或手术治疗
*(EVL：内镜套扎 EIS：内镜硬化剂)
加
治疗后病情再
强
次评估：出血 是否控制
治
疗
否
期
考虑重复内镜
治疗或手术
～
是
治疗原发病和 随访
正常 ＞100 ＞120
无变化 70～100
＜70
头昏
0.5
晕厥、口渴、少尿
肢冷、少尿、 意识模糊
1.0 ＞1.5
*休克指数=心率/收缩压
休克指数：0.5血容量正常 1.0～1.5提示有休克 ＞2.0为严重休克
是否存在活动性出血的评估
• 呕血或黑便次数增多 • 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善；或虽暂
临床表现：失血性周围循环衰竭
• 出血量大，出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、 心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥，尿少以及意识改变
• 少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显 性呕血或黑便，需要注意避免漏诊
临床表现：贫血和血常规变化
• 急性大量出血后均有失血性贫血 • 出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明