门 卫 或司机数
本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
申报材料（所供材料有者请划“√”）
1、各项卫生保健制度、执行情况说明；
2、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训证；
3、工作人员名单、健康证明书；
4、卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；
5、本年度新入园儿童花名册、入园健康检查表；
审核人签名：
年 月 日
审核意见
卫生局领导
领导签名：（公章）
年 月 日
发证日期： 年 月 日
卫生许可证编号：
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
备注：
填 写 说 明
1、本书由申请者填写后交指定妇幼保健机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、申请书一式二份。
《托幼机构卫生保健合格证》
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间：年月日
市卫生局制
托幼机构名称
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制 全日制 其他
招生规模
人
园舍总面积
M2
室内面积
M2
室外面积
M2
最高楼层数
儿童厕所
流动水
工作人员数
其中
保健医生数
保育员数
食堂工作人员数
6、本园各项卫生保健指标完成情况；
7、本年度各月膳食费收支情况；
8、园区平面图、各工作间布局平面图；
9、法人代表身份证复印证；
10、食堂卫生许可证；
11、自查总结。
主管妇幼保健机构收到申请书日期年 月 日
经手人签名：
主管妇幼保健机构意见：
（公章）
经办妇幼保健人员： 负责人： 年 月 日
科审ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ意见
卫生局防保