做好心理安慰，避免声、光的刺激。
神经外科重症患者的出血、缺血


出血（止血）
早期使用抗纤药物 推荐早期使用氨甲环酸 一旦出血停止，停用抗纤药物 关注手术止血和创面的处理


缺血（预防）
脑灌注是重点 血压是基础 预防是关键 钙拮抗剂的使用 关注特殊病人： 脑外伤术后 自发性蛛网膜下腔出血（动脉 瘤）

神经专科检查与监测

神经系统专科检查 一般反应（意识、语言、思维）、瞳孔、颅神经反应、运 动、感觉、生理反射、病理反射进行系统检查，并进行 GCS评分。
神经专科监测

颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）监测： 适合于脑血管病、重症脑外伤、颅内重症感染、围手术期 监测 ICP正常在5~15mmHg，>20mmHg治疗阈值，>50mmHg 脑灌注基本消失 监测部位：脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外、蛛网膜 下腔 脑室内压力监测是金标准 CPP目标＞60mmHg 应避免通过补液和使用血管活性药物维持 CPP在70mmHg 以上。

ICU配置情况

《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》 （2006版） 一定比例，专职医、护人员 副主任以上医师领衔 配比：10~20张/100张床

一般配置：监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图、 排痰仪、营养泵、低体温治疗仪、血气分析、间隙加压充 气泵、气垫床、床边B超、床边摄片、微生物实验室检测

镇静的实施

镇静药物选择：
丙泊芬 咪达唑仑 快 2~5min
长 30min
右美托咪定 快5~10min
2h
起效
作用时间
快 30~60秒
短 2.5min
剂量依赖
强 停药后苏醒快
弱 停药后滞后性
作用
镇痛、镇静功能， 减少脑血流、降低颅 降低颅内压和脑代谢、抗惊 维 持 患 者 意 识 清 内压、降低脑氧代谢、 厥、抽搐、提高抽搐阈值 醒，便于神经检 抗惊厥 查和病情观察 影响血压 循环影响小，呼吸影响大， 呼吸抑制小、利 长期使用引起畜积、成瘾， 于机械通气撤机 突然停用出现瞻望状态



神经专科监测

脑血流监测： 正常：45~65ml/100g/min


通过TCD来检测
监测脑血流、脑血管痉挛、颈内、外动脉畅通（阻塞）
可以监测和预防迟发性脑缺血的发生
神经专科监测

神经电生理监测： BIS监测仪

对脑血管疾病、脑外伤、癫痫患者的监测、脑肿瘤、颅内 感染的监测

脑脊液的监测： 腰穿（置管）


对颅内感染性疾病的监测
颅高压的治疗
脑外伤患者（降颅压、脑室引流）序贯性治疗
颅内给药的途径
血压与氧合

监测血压，避免低血压（收缩压≥90mmHg） 监测氧饱和，避免低氧血症（氧分压≥60mmHg、 SPO2≥90%） 院前低血压、年龄、入院GCS评分、颅内疾病诊断、瞳孔 状态五个独立危险因素中，院前低血压是最强的预测指标。 大于70%的颅脑损伤后低血压病人有显著的发病率和死亡 率；同时出现低血压和低氧血症则更加不利（90%病人出 现不良预后或死亡） 最佳血压目前尚无明确，液体复苏最好根据CPP调整，但 最低阈值为90mmHg。



有助于患者配合治疗与方便护理
镇痛、镇静治疗

实施“脑保护策略” 减少氧耗


确保氧供
确保脑灌注
降低颅内压
实施低温治疗 控制癫痫
镇痛的实施

原则：在镇痛的基础上镇静
镇痛药物选择： 阿片类药物为主；


芬太尼应用最常见；
吗啡作用时间长，产生活性代谢产物可诱发抽搐，不适合 脑损伤患者的使用； 瑞芬太尼属于短效镇痛药物，代谢快，停药后消除迅速； 一般选择以瑞芬为基础的联合丙泊芬 / 咪达唑仑的镇痛 /镇 静治疗策略。

神经重症患者的呼吸管理

原则：畅通呼吸道、确保氧合、预防感染！ 呼吸支持技术；


人工气道的建立，有效气道管理；
合理、有效使用呼吸机；
预防、控制肺部感染；
加强吸痰与护理。
神经外科重症患者的气道管理与机械通气

畅通呼吸道，确保氧合： 早期：畅通呼吸道、密切观察呼吸、防误吸、球囊辅助呼 吸、口咽通气管、喉罩通气

神经外科重症患者的抗感染治疗

颅内感染的诊断： 体温超过38度或低于36度；
临床表现：脑膜刺激征、颅内压增高症状、临床影像学依 据（MRI平扫、增强；CT平扫、增强）
细胞：WBC>10*109/l，中性率>80%



脑脊液：（常规、生化、微生物）
WBC>500、多核>80%、糖2.8~4.4mmol/l、蛋白>0.45g/l、 细菌涂片阳性、培养阳性 其它体液标本检测：痰、血液、尿、分泌物
专科配置：颅内压监测、彩色多普勒、脑电监测仪（ BIS ） 选择配置：纤支镜、移动CT、脑组织氧含量监测仪、气道 湿化设备。

神 经 外 科 急 诊 与 重 症 患 者 处 理 流 程
神经外科重症患者的全身评估

系统查体： 循环、呼吸、血液、骨骼、内分泌、消化系统进行初步评 估，撑握整体情况。 利用ECG、CVP、动态血压监测（有创、无创）、肝功能、 血气、血常规、凝血功能、体温、氧饱和、肾功能、电解 质等进行监测与目标控制。

神经外科重症患者的体液管理

后期补液注意事项： 维持水电解质的平衡； 严格控制血糖水平； 注意特殊类型水电解质失衡： 中枢性尿崩症； 顽固性高钠血症； 抗利尿激素分泌异常综合症；
脑耗盐综合症。
神经外科重症患者的抗感染治疗

严格实施预防感染的基本原则和策略，应强化预防重于治 疗的观念。 强调无菌观念：术前、术中、术后 预防用药应在皮肤切开前30分钟给予； 严格遵守手卫生，建立院内感染登记、报告制度； 严格抗菌药物的适应症； 减少乃至消除耐药菌在患者之间的传播。

神经外科重症患者的抗感染治疗

对于气管插管的患者围手术期抗生素使用可降低肺炎发病 率； 早期气管切开可减少机械通气的时间； 不推荐常规更换脑室引流导管及为放置导管预防性使用抗 生素；


脑室切开和其它 ICP 监测应在无菌条件下放置，是封闭的 系统，最大限度减少操作和冲洗；
神经外科重症患者的抗感染治疗
神经外科重症患者ICU管理
扬州洪泉医院 ICU 陈国清
ICU收治神经外科重症对象

GCS<12分 急性脑血管疾病 颅脑损伤


急性脊髓损伤
围手术期重症颅脑手术 重症神经系统感染 癫痫持续状态 颅脑损伤合并有其它部位、器官、组织损伤（以脑外伤为 主的多发伤） 颅脑损伤为主的其它器官功能障碍（合并有严重的感染、 消化道出血、肝（肾）功能不全、心功能不全、AIDS、出 凝血机制障碍等）

神经外科重症患者循环管理

严重颅脑外伤常伴有血流动力学的不稳定。 低血压是预后不良的独立危险因素。 术前BNP可提示心血管事件的发生率及术后因心血管事件 所致死率。 当循环提示组织灌注不足时，存在明显低血容量证据时， 要首先进行容量复苏和血流动力学监测。


当循环波动时，应在循环充分支持同时，寻找波动的原因 和诱因，有针对性的消除病因；

对于创伤性颅脑损伤，血小板 应维持在100*109/L以上
老年患者、凝血异常注意血栓 形成

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ



大面积脑梗塞
介入治疗术后
神经外科重症患者的体液管理

原则：维持脑灌注压和正常的颅内压。 早期：个体化的充分补液，而非限制补液。


围手术期：提倡CVP监测下出入量平衡。
后期：维持正常出入量的平衡。


神经外科重症患者的抗癫痫治疗

癫痫持续状态： 定义：5min或更长的连续临床或脑电记录到的癫痫活动或 之间没有恢复期的反复抽搐。 早期：遵循气道、呼吸、循环的ABC原则。 治疗选择：


终止发作：苯二氮卓类药物、苯妥英钠、丙戊酸钠、丙泊 芬诱导爆发抑制（必要时予以诱导剂量及维持或联合咪达 唑仑）、 基础病治疗：止血、降颅压、降温（冬眠）


感染类型：
肺部感染（HAP、VAP） 吸入性肺炎、呼吸机相关肺炎 以G-菌、厌氧菌混合感染为主 选择广谱β-内内酰胺类抗生素（哌拉西林或三代头孢+甲硝唑或头霉素 类）、严重感染患者选择碳青酶烯类药物 颅内感染： 以G+球菌为主 充分脑脊液引流、严格无菌操作 早期拨除脑室引流，与腰穿脑脊液引流相结合 使用强有力抗生素（三代头孢、美平、万古霉素等）
神经外科重症患者的体液管理

早期补液注意事项： 达到液体复苏的标准； 主张使用晶体液； 不主张早期使用血管活性药物； 不主张使用低渗液及10%葡萄糖； 容量补充≤50ml/kg时使用晶体（等渗液）； 容量补充>60ml/kg时在晶体的基础上使用胶体（白蛋白、 明胶、羟乙基淀粉）； 必要时可选择高渗液体。


中期：气管插管（首选经口气管插管）
后期：气管切开（插管困难、气道梗阻、不能脱机、短期 不能苏醒、肺部感染、合并胸外伤、高位截瘫）


机械通气：
确保氧合，纠正低氧血症。 不推荐预防性过度通气；推荐过度通气作为临时控制 ICP 升高的措施（PCO2<30~35mmHg）。 最 初 24 小 时一般脑血流是明显下降 ， 应避免过度换气 （PCO2<35mmHg）。