医疗机构双向转诊信息调查表组织机构代码 45124876-9
机构名称（签章）：北川羌族自治县人民医院
1.1 患者姓名
1.2 性别代码（1男，2女）□
1.3 年龄身份证号码：
1.4 档案/病案编号
1.5 家庭住址：市县
1.6 联系电话
1.7 转诊类别（1门诊，2住院）□
1.8 转出时间：年月日
1.9 转诊方式（1转入，2转回）□
2.0 转入/转回单位：
2.1 转入科室：
2.2 接诊医生：
2.3 转诊医生：
2.4 转诊医生联系电话：
2.5 初步印象（诊断）：
2.6 主要现病史（转出原因）：
2.7 主要既往史：
2.8 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
2.9 备注：
单位负责人：赵华统计负责人：赖绍林科主任签字：填表人：联系电话：手机：报出日期：年月日。