2011版卫生部综合性三甲医院制度汇编目录第一部分行政、后勤管理(一)各委员会制度1、医院质址与安全管理委员会制度2、各委员会管理制度3、医疗质量与安全管理委员制度4、药事管理与药物治疗学委员会制度5、感染管理委员会制度6、病案管理委员会制度7、护理质金管理与安全管理委员会制度8、医学伦理委员会制度9、放射防护管理委员会制度10、临床用血管理委员会制度11、医学装备管理委员会制度12、消防安全委员会制度(二)医院办公室1、会务管理制度2、会议室使用管理规定3、院长办公会(党政领导联席会)会议制度4、院办公会(多部门联席会)会议制度5、院周会会议制度6、院领导联系科室制度7、院领导定期研究医疗质量工作制度8、职能科室协调机制管理办法9、医院制度制定和修订的规定10、“三重一大”制度11、院科二级负责制度12、科主任负责制度13、院长接待日制度14、院长行政查房制度15、院领导医疗业务查房制度16、请示报告制度17、劳动作息制度18、医院应急管理制度19、总值班制度20、总值班工作细则21、休息日节假日及夜间应急处置工作制度22、社会监督制度23、工休座谈会制度24、新闻发言人制度25、信息报告与发布管理制度26、突发事件紧急医疗救援信息初次报告参考格式27、信息报告制度28、网络信息发布管理办法29、车辆管理制度30、保密工作规定31、接待工作管理规定32、接待工作管理规范33、公文管理规定34、大事记记载规定35、对外捐赠管理制度36、医院办公室工作制度37、文书处理及催办制度38、文件交换工作制度39、印章、公函管理规定40、综合档案管理制度41、综合档案室工作制度42、档案室安全保密制度43、档案保管制度44、档案材料收集、整理与立卷制度45、档案预立卷制度46、档案立卷归档制度47、档案的鉴定与销毁制度48、档案统计制度49、档案库房管理制度50、档案工作与科研活动“四同步”管理制度51、科技档案、科研成果管理制度52、仪器设备档案管理制度53、基建档案管理制度54、文书立卷归档暂行规定55、照片档案管理规定56、图纸管理规定57、实物档案整理规则(试行)58、档案管理目标责任制考核办法59、资料印制管理制度60、资料复印管理制度61、收发室工作制度（三)外事办公室1、外事管理工作暂行办法2、外事工作规定(四)人力资源部（人事科）1、人力资源部工作制度2、人事工作保密制度3、人事档案管理制度4、人事档案鉴别整理制度5、人事档案森(借)阅制度6、人事档案保管保密制度7、人事档案收集送交制度8、人事档案转递统计制度9、技术档案管理制度10、考勤管理制度11、各类假期管理规定12、全员聘用制度13、全员聘用制管理暂行办法.14、人力资源调配方案与调整程序15、员工年度考核制度16、卫生技术人员转岗前培训制度17、卫生技术人员轮岗上岗前培训制度18、岗位管理制度19、新员工岗前培训制度20、员工待岗管理暂行办法21、人员紧急替代制度与程序22、卫生技术人员人力资源管理制度23、人力资源配置原则24、工伤管理暂行办法25、职工家属就诊医疗收费管理办法26、员工薪酬福利制度及管理办法27、卫生技术人员资质审核管理规定28、职工在职学历教育管理制度29、信息系统专职技术人员录用与离职制度(五)保卫科1、保卫科土作制度2、保卫科值班制度3、医院安全保卫工作制度4、医院消防安全管理制度5、消防安全教育、培训制度6、消防安全检查制度7、防火巡查、检查制度8、消防器材使用及设施安全管理制度9、安全疏散设施管理制度10、消防器材发放管理制度11、火灾隐患整改制度12、住院病区防火安全管理制度甲13、重点部位防火安全管理制度14、防火巡查、检查、反馈制度15、火灾事故调查、处理制度16、消防监控室值班管理制度17、消防控制室管理及应急程序18、消防控制室火灾处置方法19、视频监控室安全管理制度20、视频监控资源使用制度21、视频监控资源使用程序22、视频监控图像资源保存管理制度23、视频监控隐私保护规定24、视频雌控系统运行安全保障制度25、视翻监控资温使用权限管理规定26、视频资源使用审批规定27、危险品安全管理制度28、危险品突发事件报告应急处理程序29、医院治安管理制度30、病区治安管理规定31、要害部位安全管理规定32、要害部位消防管理措施33、武装部工作制度34、民兵工作任务35、民兵基层建设工作制度.36、治安保卫责任制实施细则37、消防安全管理措施38、医院消防安全责任书39、放疗室消防安全制度40、放疗室治安保卫、消防安全措施(六)离退休办公室1、离退休办公室工作制度2、干部职工离(退)休后安排一次性旅游的规定.(七)信息工程部（信息科）1、信息工程部工作制度2、信息化建设管理工作领导小组制度3、信息化建设信息资源共享制度4、信息系统运行、监控管理制度5、计算机管理制度6、计算机培训管理制度7、计算机维修养护制度8、计算机室机房管理制度9、数据备份工作制度10、计算机室工作制度11、信息系统安全工作制度12、计算机理IP配置管理制度13、计算机机房安全管理制度14、计算机人员交接班管理制度15、计算机设备报废制度16、计算机设备采购制度17、计算机室值班制度18、网络操作权限管理制度19、用户登记管理制度20、计算机信息技术人员考核制度21、计算机人员培训制度22、信息发布审查、登记、保存、清除和备份制度23、统计报表报送制度24、统计室工作制度25、统计室问责制度(八)财务科（含收费处）1、财务科工作制度2、门诊收费工作制度3、住院收费工作制度4、病区结账工作制度5、流动资产管理制度6、固定资产管理制度7、固定资产内部控制制度8、无形资产管理制座9、负债管理制度10、现金管理制度11、现金盘点制度12、银行存款管理制度13、网上银行管理制度14、备用金管理制度15、暂付款管理制度16、原始记录管理制度17、账务处理程序制度18、财务会计分析制度19、会计工作岗位轮换制度20、会计档案管理制度21、内部牵制制度22、内部稽核制度23、财产清查制度24、财务安全制度25、财务金库安全管理制度26、财经纪律的监督、检查制度27、医院经济责任制及责任追究暂行规定28、监督检查内部控制制度29、收人管理制度30、收支结余管理制度31、财务支出审批权限制度32、财务报账制度33、关于《职工差旅、进修住宿标准和个人借款有关规定》的补充规定34、物价管理制度35、医疗收费制度36、收费服务制度37、医药价格政策文件档案管理制度38、新增医疗服务项目价格申报制度39、价格管理信息化制度40、医疗服务项目、药品收费复核及监管制度41、医药价格调价管理制度42、医药价格自查制度43、医疗服务价格公示制度44、价格管理人员培训考核制度45、收费复核制度46、医药服务费用查询制度47、医疗服务价格咨询服务制度及措施48、医疗服务价格投诉、信访处理制度49、医院价格管理内部奖惩制度50、患者办理人院手续身份确认制度51、24小时办理出院结账制度52、费用清单制度53、惠民病房管理工作制度54、病人退费管理制度55、医疗费用减免规定56、科室成本核算制度57、经费预算、决算管理制度58、工资及有关费用定期发放制度（九)审计科1、内部审计工作规定2、审计工作制度3、内部控制审计实施细则4、经费支出审计依据5、基建维修项目审计事项6、基建维修工程结算制度7、经济合同审计签证的规定8、医院信息建设经费审计与监督的规定9、医学装备配置审计的规定10、审计材料立卷归档管理制度(十)经济管理办公室1、经济管理办公室工作制度2、绩效工资管理制度3、成本管理制度4、预算管理办法5、预算支出审批权限规定6、目标责任管理办法(十一)设备科1、医学装备三级管理制度2、医学装备管理制度3、采购管理制度4、医用耗材采购制度5、医用高值耗材采购制度6、介入诊疗器材采购制度7、医学装备论证制度8、医学装备购置决策制度9、医疗设备验收制度10、特种设备管理制度11、设备综合监管制度12、医疗一设备使用保养制度13、仪器设备维修制度14、外送维修管理制度15、医学装备应用分析制度16、医学装备报废制度17、医学装备更新制度18、医学装备处置管理制度19、医疗设备调剂管理制度20、接受馈赠管理制度21、医学装备使用评价制度22、医学装备(器械)使用安全控制与管理制度及程序23、大型设备及特殊设备临床安全监测与报告制度24、放射安全防护制度25、辐射类使用安全监测与报告制度26、急救类、生命支持类医学装备使用安全与报告制度27、一次性卫生材料管理制度28、医学装备使用安全控制与风险管理制度及流程29、医学装备、器械临床使用安全与风险管理检测制度.30、耗材综合监管制度31、植入性材料管理制度32、植入类耗材使用安全监测与报告制度33、计量器具周期检定制度34、设备操作人员培训与考核机制35、医学装备使用人员岗位考核和再培训机制36、医疗器械不良事件监管制度37、不良事件监测与报告制度38、医用耗材保管制度39、装备意外应急管理制度及防范措施40、应急物资(设备)管理制度41、物资供应及下送制度42、医疗设备丢失损坏事故处理制度（十二）总务科1、总务科工作制度2、总务科维修工作制度3、基建施工管理制度4、爱国卫生工作管理制度5、安全生产检查制度6、安全生产教育制度7、总务科招标、议标工作管理制度8、总务科物资采购、申领管理制度9、后勤保障常备物资采购管理规定10、供电管理制度11、供水管理制度12、供汽管理制度13、供氧管理制度14、仓库管理制度15、物资存量管理及应急物资采购规定16、总务科仓库安全防火制度17、医疗废弃物处置管理的规章制度18、综合维修(供水)班工作管理制度19、供水设备、管道维修及巡回检修制度20、电工班工作管理制度21、变、配电室安全管理制度22、发电机、机房安全管理制度23、配电房安全防火制度24、发电机、机房管理制度25、供电设备、线路维修及巡回检修制度26、安全用电“十大禁令”27、锅炉房工作制度28、锅炉房安全防火制度29、锅炉维修保养制度30、锅炉房安全保卫制度31、锅炉巡回检查制度32、燃油锅炉安全管理制度33、制冷、电梯班工作管理制度34、电梯维修保养制度35、制氧班工作管理制度36、供氧设备、管道维修及巡回检修制度37、锅炉房燃油人库验收规定38、电梯使用规定39、太平间管理制度40、汽车队工作管理制度41、汽车事故处理制度42、车辆等级保养制度43、汽车设备保养维修制度44、汽车队安全制度45、救护车及司机管理制度46、医疗废弃物处置的操作规程47、供水系统操作规程48、配电系统运行操作规程49、燃油锅炉操作规程50、电梯的使用和安全操作规程51、污水处理管理制度及操作规范52、制氧机房安全防火规程53、供氧设备操作程序54、制氧设备系统操作规程55、后勤总务科工作人员安全防护指南56、安全生产责任制57、改造维修(基建)施工管理制度58、维修班工作管理制度59、油炉安全管理制度60、锅炉房清洁卫生制度61、燃油锅炉的操作规程62、制冷班工作管理制度63、污水处理管理制度64、总务科开展建设节约型科室活动方案65、仓库下送科室物资制度66、仓库应急物资管理制度67、应急物资储备计划68、应急物资管理制度69、外包业务遴选管理制度(十三)基建办公室1、基建办工作制度（十四)膳食科1、保障食品安全卫生管理制度2、食品卫生五四制度3、膳食科管理制度4、保证食品安全的规章制度5、食品卫生安全质量监管制度6、食品索证索票制度7、食品采购制度8、食堂食品验收入库制度9、食堂食品出库使用制度10、食堂供应管理制度11、食品加工烹调制作管理制度12、餐具清洗消毒保洁制度13、膳食科仓库管理制度14、食品添加剂管理制度15、食品留样管理制度16、面点制作制度17、隔顿、隔夜、熟食管理制度18、食堂废油、废弃物的处理条例19、膳食科卫生管理制度20、膳食科餐厅卫生制度21、膳食科厨房操作间卫生制度22、餐饮设施设备运行、维护和卫生管理制度23、卫生检查制度24、健康检查及卫生知识培训制度25、患“五病”的从业人员调离制度26、下送餐饮服务管理措施27、食堂安全工作制度(十五)洗涤综合科1、洗涤综合科管理规定2、洗衣班工作制度3、机器使用管理规定第二部分医疗管理(一)医务部1、医务科工作制度2、逐级技术指导制度3、医疗质量管理和持续改进方案4、医疗质量和医疗安全管理方案5、“绿色通道”病情分级管理制度6、医疗技术管理制度7、疾病诊断证明书管理规定8、医嘱制度9、会诊制度10、科主任负责制工作制度11、三级医师负责制工作制度12、危重患者抢救制度13、首诊负责制度14、三级医师查房制度15、疑难病例讨论制度16、手术分级管理制度17、术前讨论制度18、死亡病例讨论制度19、查对制度20、医生交接班制度21、实行医疗质量责任追究制度22、手术并发症的风险评估和预防措施23、手术风险评估制度24、手术医师能力评价与再授权的制度与程序25、术后患者多部门协调服务管理规定26、双向转诊单位联席会议制度27、转科制度28、患者转院制度29、双向转诊工作制度及流程30、特需服务管理规定31、突发公共卫生事件监测信息报告制度32、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度33、性病归口管理、会诊、转诊及奖惩制度34、医疗技术风险预警机制35、疑难危重患者多学科综合诊疗管理制度36、院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程 2137、制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定38、重点病种的急诊救治管理规定39、申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度40、医学影像检验、医学检验互认制度41、保护性医疗制度和保护病人隐私制度42、出院患者健康教育和预约管理制度43、知情告知谈话制度44、合理检查制度45、重大手术报告审批制度46、急诊手术管理制度47、手术前标识制度(修订版)48、非计划再次手术管理规定49、关于授权临床科室主任签字的管理规定50、围手术期管理制度51、住院患者病情评估制度52、导管室管理规定53、康复医疗专业设备统一管理的规定54、住院患者康复治疗管理规定55、各部门科室间的应急协调制度56、尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰制度和措施57、患者出院指导与随访工作管理制度58、患者住院的多部门协调机制59、急危重症患者优先处置制度60、没有空床或医疗设施有限时的处理制度61、使用体内植(介)人类医疗器械管理规定62、手术(操作)并发症报告制度63、关于节假日期间医疗安全管理规定64、妊娠妇女使用超声诊断仪管理制度65、对妊娠妇女使用染色体检查进行胎儿性别鉴定的管理制度66、施行终止妊娠手术管理制度67、出生婴儿统计和死亡登记、报告制度68、使用终止妊娠药品利凡诺管理制度69、医疗合作单位绿色通道患者医疗费用管理办法70、医务人员外出进修管理规定71、医务人员违法违规行为公示制度72、进修医师管理制度73、重症医学科患者医疗安全管理规定74、缩短平均住院日管理规定75、住院患者病理检查收费相关管理规定(试行)76、关于“疾病证明专用章”、医务部公章的管理规定77、医疗技术风险预警和处置预案78、特殊患者上报制度79、“万名医师支援农村卫生工作”对口支援工作制度80、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理规定(试行)81、急危重症患者抢救协作协调机制82、危重患者协调管理制度83、急诊患者收治管理规定84、手术患者核对制度85、手术前沟通制度86、出院制度87、医疗安全管理制度88、基层医疗机构人才培养方案89、基层医疗机构人才培养工作制度90、临床输血全过程质量管理制度91、输血标本采集流程和输血前核对制度92、急救用血管理规定93、紧急抢救配合性输血管理制度94、经血传播疾病的控制、登记、报告和调查处理工作制度95、临床科室及医师临床用血评价及公示制度96、临床用血管理、合理用血及无偿献血知识培训考核制度97、临床用血评估及用血效果评价制度98、临床用血申请分级管理制度99、围手术期血液保护与自体输血制度100、血液输注无效管理措施101、异型输血应急协调机制及输血原则102、输血器和辅助设备的操作规范与流程103、溶血性输血反应的抢救治疗104、急诊会诊制度105、急诊抢救制度106、医疗技术风险管理制度107、癌痛患者镇痛治疗管理规定108、急诊绿色通道管理制度109、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制110、高风险技术操作授权及管理制度(试行)111、医疗技术授权准入管理制度(试行)(二)医疗质量管理科（质控科）1、手术、麻醉及有创检查前知情同意制度与程序2、患者知情同意签字制度3、临床路径管理多部门间协调制度4、住院诊疗制度5、进入临床路径患者知情同意制度与程序6、科室医疗质量与安全管理制度7、执行医嘱管理考评制度8、医疗质量管理科工作制度9、医疗质量管理制度10、病种临床路径管理工作方案11、临床路径实施考核办法12、病房病案管理制度13、病案室病案管理制度14、病案对外服务开放管理制度15、住院病案院内交接制度16、病案库管理制度17、病案保密制度18、医嘱制度、澄清流程及紧急情况下口头医嘱制度与执行流程19、病历质量检查管理制度20、单病种质量管理实施方案21、住院时间超过30天的患者管理与评价制度22、病历书写基本规范要求23、“危急值”报告制度(三)医疗投诉办公室（投诉办）1、医院投诉办公室工作制度2、关于医疗纠纷证据保全的若干规定3、投诉管理工作制度4、医疗纠纷(事故)防范、预警和处理制度5、重大医疗纠纷应急处置预案6、医患沟通制度7、保护患者隐私制度与措施8、维护患者合法权益管理制度9、首诉负责制度10、医疗安全(不良)事件管理报告制度(四)医院感染管理科1、医院感染管理科工作制度2、医院感染管理小组工作制度3、工作人员医院感染知识培训制度4、工勤人员医院感染知识培训制度5、新职工医院感染知识培训制度6、医院感染监测制度7、消毒隔离工作多部门协作管理制度8、医院感染管理工作自查报告制度9、多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施10、多重耐药菌医院感染管理补充规定11、多重耐药联席会议制度12、医疗废物管理制度13、消毒药械管理制度14、一次性使用医疗器械、器具管理制度15、消毒隔离制度16、手术室医院感染管理制度17、重症监护病房(ICU)医院感染监测与控制指标18、ICU(重症医学科)建筑布局和设施管理19、产房医院感染预防与控制制度20、导管室医院感染预防与控制制度21、血液透析室医院感染监测制度22、感染性疾病科医院感染管理制度.23、急诊科医院感染管理制度24、病理科医院感染管理制度25、消毒供应中心( CSSD)医院感染管理制度26、植入物及其手术器械管理制度27、医务人员职业暴露报告处理管理制度(五)门诊办公室、急诊科1、门诊工作管理制度2、医院首问负责制3、门、急诊的首诊负责制度4、门诊预约诊疗工作的管理规定5、门诊医生工作站操作管理规定6、门诊患者会诊中心管理规定(试行)7、多学科综合门诊管理规定(试行)8、门诊、急诊病案书写管理制度9、门诊、急诊疾病(病假)证明管理制度10、工伤、疾病劳动能力鉴定工作制度11、医院门诊日志登记制度12、专家门诊、专科门诊管理制度13、退休专家门诊管理制度14、业余门诊管理制度（六)医疗保险办公室（医保办）1、医疗保险办公室工作制度2、医保门诊管理制度3、医保住院管理制度4、医保用药管理制度5、医保诊疗项目管理制度6、医疗保险办公室电脑使用管理制度7、医保患者就诊使用自费项目知情同意签字制度(七)预防保健科1、传染病防治工作方案2、传染病预检分诊制度3、控制传染病传播措施4、传染病管理及疫情信息监测报告制度5、传染病信息网络直报系统账号管理及信息保密制度6、传染病疫情报告漏报调查制度7、对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助与保障制度.8、肺结核病人报告转诊制度9、性病艾滋病防治工作管理规定10、性病艾滋病疫情报告、奖惩和保密制度11、传染病防治工作培训制度12、传染病预防知识的教育和咨询制度13、放射防护工作制度14、介入治疗室放射防护工作制度15、职业安全监测管理制度16、工作人员职业暴露安全监测制度17、放射工作职业安全监测制度18、常见突发职业安全事件处理规定19、职业安全防护培训制度20、预防保健科工作制度21、职工健康保健工作制度22、死亡病例报告管理工作制度23、公共灭害工作制度24、妇幼卫生信息管理工作制度25、慢性非传染性疾病管理工作制度26、健康教育工作制度27、建设无烟医院实施方案28、计划生育工作制度29、计划生育药具管理制度30、传染病报告贵任奖惩制度第三部分药学管理1、处方管理实施细则(2012版)2、处方管理制度3、处方点评制度4、抗菌药物处方点评制度5、医师开具处方的管理制度6、抗菌药物临床应用实施细则7、围手术期预防使用抗菌药物管理规范(2012年版)8、I类(清洁)切口手术围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则9、抗菌药物分级管理制度(2012年版)10、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程11、抗菌药物临床应用监督管理制度12、抗菌药物购进管理制度13、抗菌药物动态监测与超常预警管理制度14、抗菌药物遴选和定期评估制度15、抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度16、药品不良反应与药害事件监测报告管理制度(2012年版)17、药品不良反应防范制度(2012年版)18、药品不良反应报告与监测工作的管理规定19、用药错误报告处理制度20、药比和药品耗材比的管理措施21、基本药物管理实施细则22、基本药物优先合理使用实施办法23、超说明书用药管理制度24、糖皮质激素类药物临床应用实施细则25、肿瘤化学治疗药物管理规范26、生物制品使用管理规范27、临床用药监测评价方法28、合理用药监督管理制度29、药物过敏试验管理制度30、新药审批制度31、临床药学科工作制度32、临床药师工作制度33、临床药师培养计划34、临床药师与临床医师协作制度。