明
根据国家安监总局30号令的有关规定，申请办理特种作业操作证的人员必须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业：
（1）有既往病史者,或有妨碍从事本工种疾病或生理缺陷；
（2）心电图、胸部检查异常者；
（3）血压高于160／90 mmHg或低于86／56 mmHg；
（4）双眼裸视力低于4.8或者矫正视力低于5.0；
（5）从事电工作业禁忌色盲、色弱等。
该体检表自体检之日起12个月内有效
※请医生清晰填写，如有修改，在修改处加盖医师名章。
※无体检结论、无负责医师和体检医院盖章、无体检日期，该表无效。
沈阳市特种作业人员体检表
姓 名
性别
申 请
工 种
既往病史
诚信申报
本人要如实申报是否具有下列疾病或有其他身体异常，并在□里划√：
□器质性心脏病 □癫痫病 □眩晕症 □美尼尔氏症 □精神病 □震颤麻痹症
□癔病 □痴呆症 □肺结核 □重症神经官能症 □高血压 □恐高症 □其他
五
官
科
眼
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
辨色力
医师盖章：
右
右
耳
听力
左： 右：
耳疾
内
外
科
身高
cm
体重
Kg
血压 mmHg
医师盖章：
四肢
关节
脉搏 次/分
心
电
图
检查结果：
心电图原件保留
医师盖
体
检
结
果
请负责医师依据体检结果，给出体检结论，即“体检合格”或“体检不合格”。
负责医师（盖章）： 体检医院（盖章）：
年 月 日
体
检
说