第十八章结核病患儿的护理第一节概述结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，全身各个脏器均可受累，但以原发型肺结核最常见。

严重病例可引起血行播散发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是结核病引起死亡的主要原因，我国是WH0认定的全世界22个结核病高发国家之一。

一、病因及发病机制1.病因结核杆菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性。

对人具有致病性的主要是人型和牛型结核杆菌，其中人型是人类结核病的主要病原体。

痰液内结核菌用5%苯酚或20%含氯石灰须经24小时处理才能被杀灭。

机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时也产生变态反应，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。

小儿机体初次感染结核菌4～8周后，通过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应（Ⅳ型变态反应），此时如用结核菌素作皮肤试验可出现阳性反应，同时产生一些如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、一过性多发性关节炎等变态反应性表现。

若小儿免疫力低下或感染了毒力较强的结核菌则可致病。

病灶内结核菌多、毒力大，变态反应过分强烈时，表现为干酪坏死或结核播散。

二、流行病学开放性肺结核病人是主要传染源，呼吸道为主要传播途径，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。

少数经消化道传染，如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其他食物等可产生咽部或肠道原发病灶。

新生儿结核菌非常易感。

生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。

三、辅助检查（一）结核菌素试验小儿受结核感染4～8周后作结核菌素试验即呈阳性反应。

1.试验方法常用结核菌纯蛋白衍化物（PPD）0.1ml（每0.1ml内含结核菌素5单位）。

在左前臂掌侧中、下1／3交界处皮内注射，使之形成直径6～10mm的皮丘。

48～72小时观察反应结果。

阴性－无硬结阳性（弱）+ 红硬，平均直径在5～9mm（中）++ 红硬，平均直径在10～19mm（强）+++ 红硬，平均直径＞20mm（极强）++++ 除硬结外，还有水疱，坏死或淋巴管炎若患儿有疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎，宜用1结核菌素单位的PPD试验，以防局部过度反应及可能引起的体内病灶反应。

2.临床意义（1）阳性反应：1）3岁以下，尤其是1岁以下未接种卡介苗小儿，表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大。

2）儿童无明显临床症状而呈阳性反应，表示受过结核感染。

3）强阳性反应，表示体内有活动性结核病。

4）2年之内由阴转阳，或反应强度从原直径＜10mm增至10mm以上，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染或可能有活动性病灶。

5）接种卡介苗后阳性反应应注意与自然感染反应相鉴别。

（2）阴性反应：1）未受过结核感染。

2）结核变态反应初期（初次感染后4～8周内）。

3）机体免疫反应受抑制时，呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等。

4）技术误差或结核菌素效价不足或失效。

（二）实验室检查1.结核菌检查从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是确诊的重要依据。

2.免疫学诊断及生物学基因诊断3.血沉可判断病灶是否具有活动性及可判断疗效。

（三）X线检查X线检查是诊断小儿肺结核的主要方法，胸片检查可确定病灶的部位、范围、性质、发展和决定治疗方案。

（四）其他如纤维支气管镜检查、淋巴结活组织检查、检眼镜检查。

四、预防（一）控制传染源结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现并合理治疗结核菌涂片阳性病人，是对结核病传播最有效的预防措施。

尤应对托幼机构及小学的教职员工定期体检，及时发现和隔离传染源。

（二）卡介苗（BCG）接种是预防小儿结核病的有效措施。

我国计划免疫要求在全国普及新生儿卡介菌接种。

（三）化学药物预防可用异烟肼预防性服药，可达到预防儿童活动性肺结核、预防肺外结核病发生、预防青春期结核病复燃等目的。

对有下列指征的小儿可用药物预防：1.密切接触家庭内开放性肺结核者。

2.3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者。

3.结核菌素试验新近由阴性转为阳性者。

4.结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者。

5.结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳患儿。

6.结核菌素试验阳性而需较长时间用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。

五、治疗原则1.一般治疗注意休息，有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。

加强营养，给予高蛋白和高维生素的食物。

避免接触各种传染病。

2.抗结核药物的使用（1）用药原则：早期、联合、全程、规律、适量。

（2）抗结核药物种类①杀菌药：全杀菌药：异烟肼（INH）及利福平（RFP）。

半效杀菌药：链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）②抑菌药：乙胺丁醇（EMB）、氨硫脲（TBI）或乙硫异烟胺（ETH）③药物毒副作用及注意事项3.化疗方案（1）标准疗法：一般用于无明显症状的原发型肺结核，疗程9～12个月。

（2）两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒型结核病及结核性脑膜炎。

分强化治疗阶段和巩固治疗阶段。

强化治疗阶段需联合使用3～4种杀菌药物，目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，此为化疗的关键时期。

此阶段一般需3～4个月，短程疗法需2个月。

巩固治疗阶段一般需12～18个月，短程疗法需4个月。

（3）短程疗法：为结核病现代化疗的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。

短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并持久转阴，且病变吸收消散快，远期复发少。

一般为6～9个月。

第二节原发型肺结核原发型肺结核包括原发综合征与支气管淋巴结结核，为结核菌初次侵入肺部后的原发感染。

是小儿肺结核的主要类型。

一、发病机制及病理改变结核杆菌吸人肺，常在肺形成原发病灶。

原发灶多见于胸膜下，在肺上叶底部和下叶上部，以右侧多见。

其基本病变是渗出、增殖与坏死。

原发综合征病变由3部分组成：肺部原发病灶、肿大的淋巴结和两者相连的发炎淋巴管。

支气管淋巴结结核以胸腔内肿大的淋巴结为主。

两者并为一型即原发型肺结核。

原发型肺结核的病理转归：①吸收好转、钙化或硬结。

此种转归最常见，是小儿结核病的特点之一；②病变进展：产生空洞、支气管淋巴结周围炎、支气管内膜结核和干酪性肺炎、结核性胸膜炎；③病变恶化：血行播散导致急性粟粒型肺结核或全身性急性粟粒型结核病。

二、临床表现婴幼儿及症状较重者可表现为急性高热，2～3周后转为持续低热及结核中毒症状。

干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。

部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑或多发性、一过性关节炎。

若有淋巴结高度肿大，可产生压迫症状，出现类似百日咳样痉咳、喘鸣或声音嘶哑。

年长儿表现为长期不规则低热、食欲减退、消瘦、盗汗、疲乏等。

体检可见周围淋巴结有不同程度肿大，肺部体征不明显，与肺内病变不一致。

婴儿可伴肝、脾大。

三、辅助检查原发综合征由肺部原发病灶、肿大的淋巴结和两者相连的发炎淋巴管组成，X线胸片呈典型哑铃“双极影”。

X线表现为肺门淋巴结肿大，边缘模糊称炎症型，边缘清晰称结节型。

结核菌素试验呈强阳性或由阴性转为阳性。

四、治疗原则无明显自觉症状的原发型肺结核以INH为主，配合RFP+EMB，疗程9～12个月。

活动性原发型肺结核宜采用直接督导下短程化疗。

五、护理措施1.观察体温变化2.饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物3.日常生活护理4.观察药物副作用观察患儿有无胃肠道反应、耳鸣耳聋、眩晕、视力减退或视野缺损、手足麻木、皮疹等；定期复查肝功。

5.健康教育结核病程长，治疗用药时间长，幼儿常惧怕服药、打针，年长儿担心影响学业。

家长担心疾病威胁小儿生命和自身的经济承受力等。

护士应多与患儿及家长沟通，向他们宣教结核病的隔离、预防知识。

指导家长做好患儿的日常护理，坚持正规化疗，树立战胜疾病的信心。

第三节急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核或称急性血行播散型肺结核，常是原发综合征恶化的结果。

多见于婴幼儿初染后3～6个月以内。

一、病因及发病机制原发灶或胸腔内淋巴结干酪坏死病变破坏血管，致大量结核菌进入肺动脉引起粟粒型肺结核。

结核菌进入肺静脉经血行或淋巴播散至全身引起全身性粟粒型结核病。

病理改变为直径约1～2mm的灰黄色粟粒样结核结节，均匀布满两肺，位于间质。

婴幼儿尤易发生于麻疹、百日咳等急性传染病后和营养不良时。

机体免疫力低下，特别是HIV感染易诱发本病，春季发病较多。

二、临床表现多数起病急，有高热和严重中毒症状，盗汗、食欲减退、面色苍白。

多数患儿同时有结核性脑膜炎症状。

6个月以下婴儿患粟粒型肺结核的特点为病情重而不典型，特别是伴发结核性脑膜炎者居多。

病程进展快，病死率高。

体格检查常缺少明显体征，表现为症状和体征与X线的不一致性，偶可闻及细湿啰音，全身淋巴结和肝脾肿大。

少数患儿皮肤可见粟粒疹。

三、辅助检查胸部X片常对诊断起决定性作用，在起病后2～3周胸部摄片可发现大小一致、密度一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。

重症患儿结核菌素试验可呈假阴性。

痰或胃液中可查到结核菌。

粟粒疹和眼底检查所见的结核结节有诊断意义。

四、治疗原则目前主张分两阶段进行化疗，即强化治疗阶段和维持治疗阶段，在强化治疗阶段，即给予强有力的四联杀菌药物如INH、RFP、PZA及SM。

总疗程1年半以上。

伴严重中毒症状、呼吸困难和结核性脑膜炎时，在应用足量抗结核药物的同时，可加用肾上腺皮质激素，如泼尼松1～2mg／（kg·d）。

疗程1～2个月。

五、护理措施1.观察体温变化，给予降温处理。

2.卧床休息，保持安静，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

3.供给充足的营养。

4.密切观察病情变化，定时测体温、呼吸、脉搏及神志变化，如出现烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐、惊厥等脑膜炎症状及时通知医生，并积极配合抢救。

第四节结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型，病死率较高，存活者亦可遗留后遗症，常在结核原发感染后1年以内，尤其3～6个月内最易发生。

婴幼儿多见，四季均可发生，但以冬、春季为多。

（选择题）一、病因及发病机制结脑为全身性粟粒型结核的一部分，由于小儿血-脑脊液屏障功能差，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。

结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部沿血管形成多发结核结节；蛛网膜下腔大量炎性渗出物，尤以颅底部最为明显，易引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。

脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血软化出现瘫痪。

二、临床表现多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：1.早期（前驱期）约1～2周。

主要症状为性情改变、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安、双目凝视等，同时有低热、呕吐、便秘，年长儿可诉头痛，婴儿则表现为嗜睡或发育迟滞等。

2.中期（脑膜刺激征期）约1～2周，因颅内高压出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥，体温进一步增高。