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2015临床技能考核考前培训之二-正确填报病历首页数据

That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2014美国ICD-10编码
• 离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉 伯数字。主要包括: 1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医 嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患 者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊” 开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入 医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医 疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况 。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院名称。


DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高,因 为在DRGs分组中,主要诊断是分组的最基础数据 。主要诊断选择的正确与否,直接影响到DRGs分 组结果,继而对医院绩效评估造成很大影响 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类(编码) 是DRGs分组的主要依据
• 诊断: 1、主要诊断 2、其他诊断 3、病理诊断 • 手术及操作: 1、主要手术和操作 2、其它手术和操作
. 28 .
出院诊断的概念 出院诊断: 患者出院时,临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其 他诊断(并发症、伴随症)。
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病案首页内容的三个部分及常见问题:
1. 病人的基本情况:或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息:主要为诊断及手术操作。
3. 重要的统计和管理信息:主要为财务数据 及管理项目指标
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病案首页内容的三个部分及常见问题
2
主要诊断的准确选择
其他诊断漏填
1
漏项 缺项 填写不准 确
手术及操作项目漏填漏项
3
医师签名、科 室及亚科代码 漏项、缺项、 填写不准确 其它管理项目 漏填、不准确 等
诊断及手术操作的正确编码
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现状举例
病因诊断在前,疾病诊断在后: 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能Ⅲ级
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现状举例
未特指的情况在前,特指的情况在后: 上消化道出血 食管静脉曲张
本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期 心肌梗死。
切口
切口分组 0类切口 Ⅰ /甲 Ⅰ /乙 Ⅰ /丙 Ⅰ/其他 Ⅱ /甲 Ⅱ /乙 Ⅱ /丙 Ⅱ/其他 Ⅲ /甲 Ⅲ /乙 Ⅲ /丙 Ⅲ/其他 切口等级/愈合类别 内涵 有手术,但体表无切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病 理亦诊断为乳腺癌。
• 2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未
确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺 肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确 定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。 (Z37分娩结局-2;如Z37.001 单胎活产 )
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主要诊断选择原则
1、主要诊断的概念
主要诊断定义:经研究确定的导致患者本次 住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。
The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》
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DRGs 简介
DRGs分组的基本程序
主要诊断
其他诊断
反 映 基 本 职 能 的 20 类 疾 病
为什么首页诊疗信息重要
• 例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 € • 例二 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 € • 例三 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 – 操作 PCI术,心脏导管 – DRG F24A,价格7800 € – 额外的机械通气10天,总价格18300 €
如果已经对原发疾病治疗,如:髋关节退行性病,已 行髋关节置换,主诊首选治疗方式。如:物理康复
Z50.001 Z50.101 Z50.201 Z50.301 Z50.401 Z50.501 Z50.601 Z50.701 Z50.801 Z50.802 Z50.901 心脏病康复 物理治疗 酒精滥用康复 药物滥用康复 心理治疗 言语治疗 视轴矫正训练 职业康复训练和治疗 涉及使用其他康复操作的医疗 烟草滥用康复 康复医疗
正确填报病历首页数据
2011版卫生部病案首页项目设计原则
1. 可及性:每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性:每一项目的制定应该有明确的意义(如:删除 了确诊日期、诊断符合率等)。 3. 客观准确性:尽量不用或少用需要临床医师主观判断的 指标项目(如:删除了出院情况、入院时情况)。 4. 减少临床医师工作量:尽量通过HIS、电子病历系统采集 除基本要求以外的项目,或通过其他医务人员填写、录 入完成采集。
离院方式
4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离
院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求 出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非 医嘱离院。 5.死亡(代码为5)。指患者在住院期间死亡。 6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。 尽量选择1-5。
G81.001 G81.101 G81.901 G81.902 G81.903 G81.904 G81.905
驰缓性偏瘫[周围性偏瘫] 痉挛性偏瘫[中枢性偏瘫] 偏瘫 轻偏瘫 交替性偏瘫 完全性偏瘫 不完全性偏瘫
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常见问题:
物理康复科
If the condition for which the rehabilitation service is no longer present, report the appropriate aftercare code as the first-listed or principal diagnosis. For example, if a patient with severe degenerative osteoarthritis of the hip, underwent hip replacement and the current encounter/admission is for rehabilitation, report code Z50, Aftercare following joint replacement surgery, as the first-listed or principal diagnosis.
.8.
31天内再住院计划
• 是否有出院31天内再住院计划: • 指患者本次住院出院后31天内是否有 诊疗需要的再住院安排。如果有再住 院计划,则需要填写目的,如:某些 明确分期的手术。
.9.
颅脑损伤患者昏迷时间
• 颅脑损伤患者昏迷时间: • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照 入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。 • 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
. 34 .
患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是:
入院病情
• 3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不
明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得 性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜 伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。其实,实际工作中应用最多的情况是 患者住院后新发现的情况。
• 4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应
. 20 .
现状举例
“严重”疾病在前,“一般”疾病在后: 原发肝癌 急性胃肠炎
. 21 .
现状举例
书写习惯: 宫内孕G1P1手术产LOA (剖宫产) 前置胎盘 失血性休克 DIC
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病案首页涉及的人员:
1. 临床医师:医疗信息(诊断,手术操作等) 2. 编码员:ICD-10临床版、ICD-9临床版 3. 计算机程序:开发商、信息中心
I69.001 I69.002 I69.101 I69.102 I69.201 I69.301 I69.401 I69.801 I69.802 I69.803 蛛网膜下腔出血后遗症 蛛网膜下腔出血恢复期 脑出血后遗症 脑出血恢复期 颅内出血后遗症 脑梗死后遗症 脑卒中后遗症 脑血管病后遗症 脑血管病恢复期 缺血缺氧性脑病后遗症
.2.
病案首页容易发生问题诊疗项目的填报:
入院情况:1.有、2.临床未确定、3.情况不 明、4.无 切口 离院方式:1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医 嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5. 死亡、9其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时本出院诊断在入院时就已明确。例如
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