申请人签名
监护人
学校意见
学校盖章
201年月日
学生
镇政府意见
（盖章）
201年月日
说明：1、本表填报对象为义务教育阶段到龄未入学和中途辍学的儿童少年。2、本表纸质版一式三份，学校保存一份，镇政府保存一份，教育局保存一份。
2018年秋季万宁市义务教育阶段学校辖区学生
延缓入学申请表
（填报建档立卡户、特困户、低保户适龄儿童少年）
校长签字：审核人：审核人联系电话：
学生姓名
身份证号
学籍号
住址：万宁市镇村（居）委会村（小组）
监护人姓名
监护人联系电话
读学校、年级、班级
辍学原因
身体原因
其他原因
延缓入学（复Βιβλιοθήκη ）时间201年月日延缓入学（复学）学校、年级